Встречаемость. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место средивсех злокачественных опухолей. У мужчин карцино - polpoz.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Злокачественные опухоли лор-органов 1 68.67kb.
Ежегодно число новых случаев выявления рака во всех странах мира... 1 278.64kb.
Женщины составляют 53% от населения рб, причем в возрастных группах... 1 288.1kb.
Хирургическое лечение опухолей головного мозга 1 16.48kb.
Вызванное переходом гемоглобина крови в метгемоглобин, не способный... 1 31.96kb.
М. Решетников. Возвращая забытые имена. О происхождении комплекса... 13 3168.04kb.
Мужчины Одиночный разряд 1 66.71kb.
Применение Радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных... 1 105.08kb.
Инфекции до настоящего времени остаются причинами заболеваемости... 1 92.27kb.
Краха и крия 1 71.61kb.
Рак молочной железы наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание... 1 32.72kb.
Министерство здравоохранения украины 1 266.67kb.
1. На доске выписаны n последовательных натуральных чисел 1 46.11kb.

Встречаемость. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место средивсех - страница №1/1




Онкология (рак желудка)

Встречаемость. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место средивсех злокачественных опухолей. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 разачаще, чем у женщин. Типичный возраст - 50-75 лет.Этиология. Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты рака средичленов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, чтопредполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическоезначение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витаминаС, консерванты, нитрозамины.Факторы риска (по данным Philip Rubin).Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышаетриск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могутпреобразовываться в канцерогены.Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лицконтактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины.Считается, что инфекция Helicobacter pylori также повышает рискзаболевания.Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка статически недоказано.Наличие А группы крови - имеет историческое значение, посколькуэпидемиологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение.Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно существующихкаллезных язв.Полипы и полипоз желудка. Все полипы кроме железистой аденомы не являютсяпредраковыми состояниями. Все полипы желудка должны быть исследованыгистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены. Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше у лиц, перенесших ранеерезекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в пределах 15-40 летпосле резекции.Факторы риска по данным отечественных авторов:1. Наследственность.2. Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой, острой и копченой пищи.3. Предраковые заболевания.Предраковые состояния.1. Атрофический гастрит2. Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка - гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям.3. Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот 2).4. Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%)5. Пернициозная анемияПредраковые заболевания желудка.1. Атрофический гастрит2. Аденоматозные полипы и полипоз желудка3. Хроническая каллезная язва желудкаКлассификация.Макроскопически выделяют:1. Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа2. Блюдцеобразный рак (экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре.3. Язвенно-инфильтративный4. Диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%) . Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе . Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму. . Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи. . Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.2. Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома - менее 1%.TNM классификацияТ первичная опухольТХ недостаточно данных для оценки первичной опухолиТ0 первичная опухоль не определяетсяТis преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазиисобственной оболочки слизистойТ1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слояТ2 опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозно оболочкиТ3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазиив соседние структурыТ4 опухоль распространяется на соседние структурыN регионарные лимфатические узлыNХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узловN0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узловN1 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х смот края первичной опухолиN2 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянииболее 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах,располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной иличревной артерий.М отдаленные метастазыГруппировка по стадиям.|СТАДИЯ 0 |Тis |N0 |М0 ||СТАДИЯ 1А |Т1 |N0 |М0 ||СТАДИЯ 1Б |Т1 |N0 |М0 ||СТАДИЯ 2 |Т1 |N1 |М0 || |Т2 |N2 |М0 || |Т3 |N0 |М0 ||СТАДИЯ 3 А |Т2 |N2 |М0 || |Т3 |N1 |М0 || |Т4 |N0 |М0 ||СТАДИЯ 3Б |Т3 |N2 |М0 || |Т4 |N1 |М0 ||СТАДИЯ 4 |Т4 |N2 |М0 || |Любая Т |Любая N |М1 | Клинические проявления Жалобы.1. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.2. Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.3. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.4. Дисфагия при поражении кардиального отдела5. Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.6. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных).7. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).Диагностика.Жалобы.Данные осмотра.Лабораторные данные.Данные инструментального исследования. Жалобы (см. выше). Данные осмотра. Как правило, данные, полученные во время физикального исследования,свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:1. При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow's node).3. Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша (Irish's node).4. Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).5. При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer's shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукенберга.Данные лабораторного исследования.В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличениеактивности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ намаксимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественноеизъязвление.Данные инструментального исследования.Рентгенологическое исследование. Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование,язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузныйрак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличиваетинформативность рентгенологического исследования.Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия). Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99%диагностику рака желудка.Лапаротомия. Является первичной процедурой для установления стадии заболевания ивозможности радикальной операции.УЗИ и КТ УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень,брюшину и т.д.Дифференциальная диагностика.Язвенная болезнь. Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом,является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Преждевсего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной(блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средства. Которыеприводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, чтоэти критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоихнаправлениях. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественнойязвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальнойчасти малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которыевначале не имели рентгенологических признаков злокачественности, позднеепроявляются как карциномы. Величина язвы не является критериемзлокачественности, например, огромные старческие язвы бываютдоброкачественными. В сомнительных случаях может помочь, во-первых,динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая припериодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бываетзлокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и прирентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвыимеют свои характерные черты.|Язва |Доброкачественная |Злокачественная ||Форма |Округлая или овальная |Неправильная ||Контуры |Округлые "выраженные" |Неправильно || | |волнообразные или || | |изломанные ||Края |На уровне окружающих |Всегда приподнятые более|| |тканей или приподнятые |темной окраски ||Дно |Желтый фибрин или |Некротическая ткань || |засохшая кровь | ||Кровоточивость |Редко, из дна |Часто, из краев ||Петехии в окружающих |Иногда |Редко ||тканях | | ||Изъязвление в окружности|Никогда |Часто ||Радиальные складки |Часто |Редко ||Слизистые вал, |Иногда |никогда ||перекрещивающий большую | | ||кривизну | | | Биопсия помогает незначительно, главной областью ее применения являютсядиффузные нарушения. При язве имел бы значение целенаправленная эксцизия скраев, что является технически нелегким и лишь изредка может удастсянастолько, что принесет практические результаты. Дифференциальному диагнозупомогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша +гистаминная ахлоргидрия = карцинома.Доброкачественные изменения антрума. Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологическойлитературе приводят под различными названиями: антрумгастрит,гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественнаяболезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочногоантрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляютсясужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечкамина какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеетпсевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов дляподозрения на карциному. При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:1. Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и нормальной гастроскопичекой картиной.2. Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с злокачественным малокровием и является предраковым состоянием. "Доброкачественные изменения антрума" относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.Абнормальные складки и полипы.Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить откарциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, ониявляются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание. Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированномжелудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово. Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не можетсудить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаевпозволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности илизлокачественности.Лечение. Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке,степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленныхметастазов. Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, такжеприменяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии илучевого лечения. Хирургическое лечение. Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. Прираке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемостьсоставляет 30-50%). Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе сжелудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы. Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками,регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка. Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или приинфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов. Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежныеорганы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в единомблоке.Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу ракажелудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтомулимфаденэктомия показана всем больным.Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка иликровотечения из распадающейся опухоли.Химиотерапия.Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но маловлияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантнойтерапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолейдостаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил,адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.Лучевая терапия.Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по даннымяпонских авторов). Рандомизированное исследование американскогонационального института рака (www.nih.gov/icd) не показало увеличения 5-летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения. Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема(Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993).| Стадия |Хирургическое |Лучевая терапия |Химиотерапия || |лечение | | || 1 стадия |Радикальная | Не рекомендована |Не рекомендована ||T1 N2 M0 |резекция желудка и| | ||T1N1M0 T2 N0M0|удаление | | || |регионарных | | || |лимфатических | | || |узлов | | ||2 стадия |Радикальная |Не рекомендована |Не рекомендована ||T1N2M0 , T2 N1 T3|резекция желудка и| | ||N0 |удаление | | || |регионарных | | || |лимфатических | | || |узлов | | ||3 стадия |Радикальная |Адъювантная |МАС - multiagent ||T2 N2 T3 N1 T4|резекция желудка и|лучевая терапия |chemotherapy ||N0 |удаление |45-50 гр | ||T3 N2 T4 N1 |регионарных | | || |лимфатических | | || |узлов | | ||4 стадия |Радикальная |Адъювантная |МАС ||T4 N2 Tany Nany |резекция желудка и|лучевая терапия | ||M1 |удаление |45-50 гр | || |регионарных |Паллиативная | || |лимфатических |лучевая терапия по| || |узлов |выбранным точкам | || | |45-50 гр | |Прогноз. Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит отглубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарныхлимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целомостается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочкужелудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняявыживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значениекатастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку илипоражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагнозалишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.Использованная литература.1. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное.2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, а Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 19934. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.


izumzum.ru