Полная информация должна быть предоставлена пациентом отв лицу для возможности обращения в страховую компанию за компенсацией, если - polpoz.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Статья должна быть предоставлена 1 53.57kb.
Охрана должна быть предоставлена для ограничения доступа к Артисту... 1 43.23kb.
Статья 61. Врачебная тайна Информация о факте обращения за медицинской... 3 827.09kb.
Начиная разговор о миссии Салезианца Сотрудника, необходимо понять... 1 29.18kb.
Правило 1 – Площадка Размеры 1 352.29kb.
К : (утра/вечера) портфель к школе должен быть собран, а к : утра... 1 54.91kb.
Особенности систем дистанционного обучения для сетей с малыми скоростями... 1 33.64kb.
Базовыми теоретическими концепциями фм являются 1 119.44kb.
Nethasptm для администраторов сетей 2 381.13kb.
Документы необходимые для получения испанской туристической визы 1 25.25kb.
Rolls-Royce создал Coupe Phantom в это трудно поверить, но оказывается... 1 25.43kb.
Учебная (рабочая) образовательная программа 1 382.19kb.
1. На доске выписаны n последовательных натуральных чисел 1 46.11kb.

Полная информация должна быть предоставлена пациентом отв лицу для возможности обращения - страница №1/1



ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Фамилия:_______________________Имя:________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Дата рожд.: _____/______/_______

Пол: ____ Мужской (М) ____ Женский (Ж) SSN #: _______ - _______ - _____________

Домашний адрес: ___________________________________________________________________________

Город: ___________________________________ Штат: ____________ Kод города:_______________

Телефон #: ( ) ________________________ Сотовый тел. #:( ) __________________________

Семейное положение: ____Неженатый ____ Женатый(замужем) ____Разведенный(ая) ____Одинокий(ая) ___Вдовец(вдова)

Расовая принадл: ____ Амер. Индеец ____ Азиат ____ Афроамер ____ Гаваец ____ Белый

Этническая принадлежность: ____ Испанск ____ Не испанск ____ Неизвестно

Предпочтительный язык общения: ____________________________________________________________________

Имя работодателя: ____________________________ Должность: ________________________________

Имя Ответственного лица: (Если возраст пациента менее 18 лет)

Фамилия:______________________Имя:_________________ Отношение к пациенту: ________________

Телефон #: ______________________

Домашний адрес (если отличается от указанного выше): _______________________________________

Город: ___________________________________ Штат: ____________ Kод города:_______________

Основнaя Страховкa: (полная информация должна быть предоставлена пациентом отв. лицу для возможности обращения в страховую компанию за компенсацией, если применимо в данном случае.)

Название страховой компании:_______________________________________________________________

ID#: _______________________________ Group/Policy #: __________________________________________

Имя владельца страховки: ______________________________ Дата рождения:______________________

Отношение к пациенту: ________________________ SSN #: _________-__________-__________

HMO участковый (семейный) лечащий врач (если применимо в данном случае): _________________________

Дополнительная Страховкa:

Название страховой компании:_______________________________________________________________

ID#: _______________________________ Group/Policy #: ______________________________________

Имя владельца страховки: ______________________________ Дата рождения:__________________

Отношение к пациенту: ________________________ SSN #: _______-_________-__________

HMO участковый (семейный) лечащий врач (если применимо в данном случае): _________________________
ALTMAN DERMATOLOGY ASSOCIATES

Подтверждение получения информации об условиях медицинского обслуживания

Я понимаю, что в рамках предоставления мне медицинских услуг, данный медицинский офис осуществляет письменную медицинскую информацию, касающуюся состояния моего здоровья, симптомов, результатов медицинского обследования, лечения, диагностики, а также любых предполагаемых видов моего лечения. Я подтверждаю, что мне предоставлено полное содержание Уведомления о Конфиденциальности Медицинской Информации, а также мне обьяснено его значение. Я понимаю, что вышеприведенная информация может быть использована для:



  • проведения, планирования и поддержания моего лечения до последующего перехода в другие медицинские учреждения,

  • в случае необходимости, для получения оплаты за услуги от 3-х сторон

  • Для предоставления положенных медицинских услуг, таких как определение качества услуг и проверка врачебных сертификатов.

Я понимаю, что имею право запросить в письменной форме конфиденциальную информацию (оплата, лечение и другие медицинские операции) для моего личного пользования, или потребовать запретить ее дальнейшее распространение. Я также понимаю, что Ассоциация Altman Dermatology (ADA) оставляет за собой право не согласиться с моими требованиями о запрете распространения медицинских сведений обо мне, указанных в письменной форме. В случае согласия ADA с запретом, указанным мною в письменной форме, Ассоциация действует в соответствии с моими требованиями.
Разрешение на контакты

В случае, если ADA необходимо связаться с Вами (пациентом) для назначения врачебного приема (апойнтмента), сообщения результатов лабораторных анализов, лекарств, или по другой причине, позволяю.



Укажите, что позволено:

_____Разговаривать только с пациентом

_____Оставить устное сообщение на автоответчике

_____Разговаривать с супругом(супругой)

_____Разговаривать с другими членами семьи


Правила отмены/ неявки на медицинский прием

Если пациент не может присутствовать на предварительно назначенном медицинском приеме, пациент или ответственная сторона обязаны

позвонить в офис, чтобы отменить назначенную встречу за 24 часа до назначенного времени.

ВНИМАНИЕ: Altman Dermatology оставляет за собой право взимать плату в размере $25, если пациент не отменил назначеную встречу за 24 часа до приема . Больные, которым назначена хирургические или косметические процедуры, будут обязаны внести штраф в размере $50 за неявку.

Авторизация / назначение / финансовая ответственность

Моей подписью, поставленной ниже, я подтверждаю, что я, или лицо, находящееся на моем иждивении, имеют права на медицинскую страховку(и), указанные выше лично мною и настоящим документом я назначаю непосредственно Altman Dermatology Associates получить компенсацию за оказанные Altman Dermatology услуги. Я предоставляю право АDA на получение соответствующей информации, в случае необходимости, для обеспечения выплат АDA. Я даю разрешение использовать мою подпись, представленную ниже, для всех страховых[ действий по необходимости. Я полностью понимаю, что несу ответственность за любые расходы и/или оплаты, связанные с оказанными услугами/или другими действиями, связанными с оказанием мне услуг АDA для денежной компенсации оказанных мне услуг. В случае, если любая часть оплаты остается невозмещенной и счет передается коллекторское агентство, я даю согласие произвести любые необходимые коллекторские оплаты и понимаю, что данные сборы могут быть добавлены к моему счету.


Моя подпись ниже указывает, что я прочитал и понял вышеуказанные заявления и согласен с ними.

Имя и Фамилия пациента: __________________________________________________________________________________

Подпись пациента (или ответственной стороны): ___________________________________ Дата: ______ /______ /_____

Отношение к пациенту: _________________________________________________________________________________

Заполняется персоналом офиса:

(Пытались получить подпись пациента, но не смогли, как указано ниже) Дата___________инициалы:______причина______



ALTMAN DERMATOLOGY ASSOCIATES

Общая История Болезни
Имя,Фамилия пациента: _________________________________ Дата:_____/_______/______
Название Аптеки:_____________________________ тел #: _____________________
Адрес Аптеки: ________________________________________________________________________

Социальная история:

Употребление табачных изделий: ____ Eжедневнo (если да, укажите частоту: ____ постоянно ____ редко)

____ Прекратил(а) курить ____ Никогда не курил(а) ____Не указано ____Не известно


Потребление алкоголя: ____ Eжедневно ____ Только в компании ____ В прошлом ____ Никогда _____ Не известно

Семейный Анамнез (Медицинская Семейная История):

Были ли в семье случаи меланомы? ____ Да ____ Нет (если Да, укажите, кто именно из родных ____________)

Другие семейные заболевания:____________________________________________________

Используете ли Вы солнцезащитный крем? ____Да____Нет

Если Да, укажите SPF? ___________

Вы загораете в Солярии? ____Да ____Нет


Для Женщин:

Вы в настоящее время беременны? ____ Да ____ Нет

Вы кормите грудью? ____ Да ____ Нет

Используете ли Вы противозачаточные средства?____ Да ____ Нет

Если ответ Да, укажите какие_________________________________________________________________

Вы пытаетесь зачать ребенка? ____ Да ____ Нет



Лекарства: (Пожалуйста, перечислите все текущие лекарства и патентованные лекарства. Пожалуйста, укажите для каких медицинских проблем они используются Вами):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Аллергические реакции: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

History and Intake Form

Имя, Фамилия:_________________________________________________________________ Дата рожд:_______/_________/_________

Прошлая медицинская история: (обведите все, что относится к Вам) Past Medical History

Состояние тревоги/Anxiety

Артрит /Arthritis

Искусственные суставы/Artificial joints

Астма/Asthma

Фибрилляция предсердий/Atrial fibrillation

ДГП (доброкачественная гиперплазия простаты)/BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)

Трансплантация костного мозга/Bone Marrow Transplantation

Рак молочной железы / Breast Cancer

Рак толстой кишки/Colon Cancer

ХОЗЛ (эмфизема) COPD (Emphysema)

Ишемическая болезнь сердца/Coronary Artery Disease

Депрессия Depression

Диабет Diabetes

Заболевание почек в конечной стадии End Stage Renal Disease

GERD (изжога) GERD (Acid reflux)

Потеря слуха Hearing Loss

Гепатит/Hepatitis

Гипертензия (Повышенное давление)/Hypertension

ВИЧ/СПИД - HIV/AIDS

Повышенный холестерол/Hypercholesterolemia

Гипертиреоз/Hyperthyroidism

Гипoтиреоз/Hypothyroidism

Лейкемия/Leukemia

Рак легких/Lung Cancer

Лимфома/Lymphoma

Кардиостимулятор/Pacemaker

Рак простаты/Prostate Cancer

Лучевая (радиационная) терапия/Radiation Treatment

Припадки эпилепсии/Seizures

Инсульт/Stroke

Замена клапана сердца/Valve Replacement

Ничего из выше перечисленных/None

Другие заболевания: (укажите, какие)/Other: _________________




Заболевания, требующие хирургического вмешательства: (пожалуйста, обведите все, что относится к Вам)/Past Surgical History

Апендикс удален/Appendix Removed

Мочевой пузырь удален/Bladder Removed

Мастэктомия (справа, слева, двусторонняя)Mastectomy (R, L, Bilat)

Лампектомии (справа, слева, двусторонние)/Lumpectomy (R, L, Bilateral)

Биопсия груди (справа, слева, двусторонняя)/Breast Biopsy (R, L, Bilateral)

Уменьшение груди/Breast Reduction

Имплантанты груди/Breast Implants

Колэктомия: Резекция рака толстой кишки/Colectomy Colon Cancer Resection

Колэктомия: дивертикулит/Colectomy: Diverticulitis

Колэктомия: воспалительное заболевание кишечника/Colectomy: IBD

Желчный пузырь удален/Gallbladder Removed

Коронарное шунтирование/Coronary Artery Bypass

Kоронарная ангиопластика/PTCA

Замена клапана (механический клапан)/Mechanical Valve Replacement

Замена клапана (биологический клапан)/Biological Valve Replacement

Пересадка сердца/Heart Transplant

Замены суставов, колена (правый, левый, двусторонние)/Joint Replacement, Knee (R/L/B)

Замены суставов, бедра (справа, слева, двусторонние) /Joint Replacement,Hip (R/L/B)

Замены сустава в течение последних 2 лет/Joint Replacement within last 2 years

Биопсия почек / Kidney Biopsy

Почка удалена (справа, слева)/Kidney Removed (Right, Left)

Удаление камней в почках/Kidney Stone Removal

Пересадка почки/Kidney Transplant

Яичники удалены: эндометриоз/Ovaries Removed: Endometriosis

Яичники удалены: киста/Ovaries Removed: Cyst

Яичники удалены: Рак яичников Ovaries Removed: Ovarian Cancer

Предстательная железа удалена: Рак простаты/Prostate Removed: Prostate Cancer

Биопсия предстательной железы/Prostate Biopsy



Tрансуретральная резекция простаты/TURP

Биопсия кожи/Skin Biopsy



Базалиома - хирургическое вмешательство/Basal Cell Cancer Surgery

Плоскоклеточный рак- хирургическое вмешательство Squamous Cell Carcinoma Surgery



Мелано́ма - хирургическое вмешательство/Melanoma Surgery

Селезенка удалена/Spleen Removed

Яички удалены (справа, слева, двусторонние)/Testicles Removed (R/L/Bilateral)

Матка удалена (Гистерэктомия): миома/Hysterectomy: Fibroids

Гистерэктомия: Рак матки/Hysterectomy: Uterine Cancer

Ничего из выше перечисленных/None



Другие:__________________________________________________________________

История заболеваний кожи (пожалуйста, обведите все, что относится к Вам) Skin Disease History: (please circle all that apply)

Актинический кератоз/Actinic Keratoses

Базалиома/Basal Cell Skin Cancer

Солнечные ожоги (волдыри)/Blistering Sunburns

Сухая кожа/Dry Skin

Экзема/Eczema

Шелушение и зуд кожи головы/Flaking or Itchy Scalp

Меланома/Melanoma

Контактный дерматит /Poison Ivy

Предраковые родинки /Precancerous Moles

Псориаз /Psoriasis

Плоскоклеточный рак кожи /Squamous Cell Skin Cancer

Ничего из выше перечисленных/None

Другие:______________________________________________________


TO BE COMPLETED BY OFFICE STAFF ONLY:

Revised 03/13/2014



REVIEWED BY: ___________DATE: _____/_____/______