Методичні вказівки підготували викладачі кафедри фтизіатрії і пульмонології : д мед н., професор М.І. Сахелашвілі (032) 275-54-83 - polpoz.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Українська інженерно-педагогічна академія, професор кафедри металорізального... 1 337.32kb.
Методичні вказівки до практичних занять. 3 Методичні вказівки для... 3 542.57kb.
Методичні вказівки до курсу «Історія музики» для студентів-культурологів 4 384.05kb.
Методичні вказівки і завдання до контрольних робіт з 4 1103.21kb.
Методичні вказівки з англійської мови 2 335.96kb.
Методичні вказівки та індивідуальні завдання 3 482.24kb.
Методичні вказівки та контрольні завдання 1 335.38kb.
Міністерство науки та освіти україни харківський національний університет... 6 661.67kb.
Методичні вказівки до самостійної роботи студентів з дисципліни 5 1574.82kb.
Методичні вказівки до написання та оформлення курсових робіт 2 687.25kb.
Методичні вказівки з організації самостійної роботи 3 473.29kb.
Види послуг Вартість послуг Примітки 1 56.28kb.
1. На доске выписаны n последовательных натуральных чисел 1 46.11kb.

Методичні вказівки підготували викладачі кафедри фтизіатрії і пульмонології : д мед - страница №2/4


ПРЕПАРАТ

Д О З И


щоденний прийом

iнтермiтуючий прийом

Ізоніазид

Izoniazid ( Н )



10-15 мг/кг (max 450 мг)

20-25 мг/кг

(max 600 мг)



Рифампіцин

Rifampicin ( R )



10-20 мг/кг (max 600 мг)

10-20 мг/кг

(max 600 мг)



Піразинамід

Pyrazinamid ( Z )



20-30 мг/кг (max 2000 мг)

30-40 мг/кг

(max 2500 мг)



Стрептоміцин

Streptomycin ( S )



15-20 мг/кг

(max 1000 мг)



20-30 мг/кг

(max 1000 мг)



Етамбутол
Ethambutol ( E )

20-25 мг/кг

(max 1800 мг)



25-30 мг/кг

(max 2000 мг)




Таблиця 2
Антимікобактеріальні препарати І ряду, які застосовуються при лікуванні хворих на туберкульоз

Лікування, яке включає рифампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів. Якщо неможливо забезпечити контроль за проковтуванням рифампіцину, препарат не призначають у підтримувальну фазу. Замість рифампіцину призначають етамбутол, тривалість підтримувальної фази подовжується до 6 міс – 6НЕ. Для забезпечення контрольованого прийому рифампіцину у пацієнтів, котрі живуть далеко від кабінетів контрольованого лікування, рифампіцин замінюють на рифапентін, який має пролонговану дію і дозволяє відвідувати кабінет контрольованого лікування 2 або 1 раз на тиждень. При цьому пацієнту видають ізоніазид на руки для самостійного прийому щоденно, крім днів відвідування кабінету, коли пацієнт прийме усі ліки під контролем медичного працівника.

Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно ґрунтуватися на даних про поширеність резистентності до стрептоміцину в даному регіоні.

Початкова фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів. Якщо скільки то доз пропущено, то лікування в інтенсивній фазі продовжується, поки хворий не одержить усі 60 доз у 1-й фазі (або 90 доз при 5-компонентному режимі).

До кінця початкової фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним. У цьому випадку приступають до фази продовження.

Якщо у пацієнтів І категорії після двох місяців лікування (з інтенсивним режимом із 4 препаратів) чи трьох місяців лікування у хворих ІІ категорії результати мазка мокротиння визначаються все ще позитивними, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, а після цього розпочинати підтримуючу фазу. Якщо бактеріовиділення визначають на початку 5 міс, випадок реєструють як невдачу лікування і пацієнта перереєстровують за 2 клінічною категорією та призначають повторний курс.



Інтенсивний етап триває до припинення бактеріовиділення. Якщо наступило знебацилення слід переходити на підтримувальний етап лікування.

Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливість з посіву на 6-му міс лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення подальшої тактики лікування.



Етап доліковування. У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 2-3-х препаратів. Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії 4-6 міс. після припинення бактеріовиділення. В підтримуючій фазі препарати застосовуються щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі приймали як правило 3 препарати).

Хворим 1-ї категорії слід обов’язково проводити стандартизоване лікування в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення. В амбулаторних умовах або санаторії антимікобактеріальна терапія продовжується, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Об’єм стандартного курсу лікування не залежить від місця його проведення (стаціонар, санаторій, амбулаторія) і його необхідно повноцінно завершити.

Хворим 2-ї категорії з чутливими до антимікобактеріальних препаратів МБТ або без визначеної резистентності призначається стандартна антибактеріальна терапія тривалістю не менше 8 місяців. Якщо за результатами тесту чутливості визначають мультирезистентність МБТ хворий реєструється в своїй категорії як переведений, та перереєстровується в 4 категорію для лікування за DOTS плюс програмою. Для лікування хворих 3-ї категорії застосовують стандартний режим, тривалість якого 6 місяців. Якщо мазок та культуральні дослідження негативні як від початку, так і в процесі хіміотерапії, лікування проводиться амбулаторно. Якщо від початку лікування отримують позитивний результат посіву, то проводять дослідження мокротиння методом мазка (2 зразка). У разі негативного результату мазка продовжують лікування в межах даної категорії до кінця основного курсу хіміотерапії. Якщо хоча б 1 мазок позитивний, хворого реєструють в цій категорії як невдачу лікування та переводять в 2 категорію. У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивом туберкульозу легень, але більш тривалий строк — до 10–12 місяців. Хворим з резистентними до протитуберкульозних препаратів МБТ призначаються режими лікування за DOTS плюс.
ІІІ. ПРИНЦИПИ ДОТС- ПЛЮС
РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ВИНИКАЄ ВНАСЛІДОК :

  • порушення режиму хіміотерапії кількості АМБП, їхніх доз та тривалості застосування;

  • порушення правил прийому препаратів хворими;

  • невиконання фтизіатрами рекомендацій щодо призначення стандартизованих схем хіміотерапії згідно категорії хворих;

  • застосування занижених доз ;

  • часті та великі перерви в лікуванні з різних причин;

  • незабезпеченість контролю за прийомом протитуберкульозних препаратів;

  • передчасне, раннє припинення АМБТ, перерви у її застосуванні неприпустимі, бо приводять до формування резистентності МБТ до лікарських препаратів й нерідко спричиняю загострення і рецидив туберкульозу.

Попередню клінічну діагностику резистентності МБТ можливо проводити за клінічними ознаками і даними попереднього лікування :

  • Групи ризику мультирезистентного туберкульозу (ВООЗ)

Попереднє лікування:

– Перерви у лікуванні

– Рецидиви туберкульозу

Невдача першого курсу ХТ

– Невдача повторного курсу

Мешкання у місцевості з високою розповсюдженістю МЛУ ТБ

Контакт з хворими з МЛУ ТБ

Мальабсорбція (у ВІЧ-інфікованих)



  • у випадках неефективного лікування при повторному курсі хіміотерапії хворі, як правило, виділяють МБТ, які резистентні як мінімум до одного або двох бактеріоцидних препаратів ( Н R). У разі призначення лікування таким хворим слід застосовувати не менше 2 препаратів, які вони ніколи не отримували ( наприклад S на K або Am приєднати Et або Q). Остаточну корекцію ХТ необхідно проводити після отримання антибіограми;

  • при деструктивному занедбаному процесі, коли популяція МБТ неухильно збільшується, можна передбачити розвиток їх резистентності до Н, S,Е, R) , що потребує призначення не менше 5 протитуберкульозних препаратів;

  • при застосуванні стандартного режиму хіміотерапії Н, S, R, Е (Z) у вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень позитивної клінічної динаміки слід очікувати через 2 тиж., рентгенологічної – через 1 міс., бактеріологічної – через 1,5-2 міс. ;

  • якщо через 4 тижні клінічний стан хворого з деструктивним процесом не поліпшується, необхідно провести рентгенобстеження. Якщо позитивна рентгендинаміка відсутня або відзначається погіршення, необхідно запідозрити медикаментозну резистентність і провести корекцію в лікуванні;

  • при безуспішному лікуванні до режиму хіміотерапії слід включити не менше 2 нових препаратів з метою запобігання селекції резистентних штамів;

  • Хворим з резистентними до протитуберкульозних препаратів МБТ призначається індивідуальний режим АБТ залежно від профілю резистентності збудника. Призначають 4-6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі із числа протитуберкульозних препаратів І, II ряду та резервних (амоксицилін/клавуланової кислоти та кларитроміцин).


Лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз як і туберкульоз з чутливими МБТ передбачає 2 етапи - інтенсивний і підтримуючий.
Етап інтенсивної терапії : Індивідуальний режим призначається тільки за даними тесту чутливості МБТ. Призначають 4 - 6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі із числа протитуберкульозних препаратів І, II ряду та резервних (амоксицилін/клавуланової кислоти та кларитроміцин).

Інтенсивний етап триває до припинення бактеріовиділення, але не довше 6-8 міс., після яких припинення бактеріовиділення мало вірогідно. Якщо наступило знебацилення слід переходити на підтримувальний етап лікування.

Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливість з посіву на 6-му міс лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення подальшої тактики лікування.

У випадках, якщо визначена резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів від початку лікування, та мазок харкотиння залишається позитивним, або мазок харкотиння негативний та не отримане підтвердження припинення бактеріовиділення культуральним дослідженням, хворий реєструється в своїй категорії як переведений, та перереєстровується в 4 категорію для лікування за DOTS плюс програмою.



Етап доліковування. У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 3- 4-х препаратів. Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії 12 - 18 міс. після припинення бактеріовиділення. В підтримуючій фазі препарати застосовуються щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі приймали як правило 3 препарати).

  • Тривалість основного курсу лікування коливається до 12 –18 міс. до 24 міс. та залежить від часу коли наступило знебацилення. Зокрема :

  • бактеріовиділення припинилось через 4 - 6 міс. від початку лікування – тривалість основного курсу лікування 16 міс.

  • бактеріовиділення припинилось через 6 - 8 міс. від початку лікування – 18 міс.

  • бактеріовиділення припинилось через 8 - 12 міс. від початку лікування – 20 - 24 міс.

  • бактеріовиділення не припинилось і не досягнуто клініко-рентгенологічної стабілізації – довічне ( пожиттєво)


Побудова індивідуального режиму відбувається за наступним принципом:


  • слід намагатися включити у режим хіміотерапії 6 протитуберкульозних препаратів;

  • спочатку у режим хіміотерапії включаються усі препарати І ряду, до яких збережена чутливість:

  • далі у режим хіміотерапії включаються ін'єкційний препарат — стрептоміцин (у разі збереження чутливості) або канаміцин або амікацин, або капреоміцин;

  • препарати II ряду призначаються в такій послідовності: фторхінолони, етіонамід, ПАСК, циклосерин;

  • резервні препарати тільки у разі розширеної медикаментозної стійкості до основних та більшості препаратів II ряду: амоксицилін/клавуланова кислота, кларитроміцин;

  • єдиний стандартний 5 компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до 2-х препаратів І ряду:


канаміцин + фторхінолон + етіонамід + етамбутол + піразинамід


  • Якщо пацієнту неможливо призначити 4 препарати в інтенсивну фазу через поширену медикаментозну резистентність — препарати II ряду не призначають. Проводять паліативне лікування із застосуванням препаратів. до яких визначають резистентність, та симптоматичних ліків.
<< предыдущая страница   следующая страница >>