Методичні вказівки підготували викладачі кафедри фтизіатрії і пульмонології : д мед н., професор М.І. Сахелашвілі (032) 275-54-83 - polpoz.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Українська інженерно-педагогічна академія, професор кафедри металорізального... 1 337.32kb.
Методичні вказівки до практичних занять. 3 Методичні вказівки для... 3 542.57kb.
Методичні вказівки до курсу «Історія музики» для студентів-культурологів 4 384.05kb.
Методичні вказівки і завдання до контрольних робіт з 4 1103.21kb.
Методичні вказівки з англійської мови 2 335.96kb.
Методичні вказівки та індивідуальні завдання 3 482.24kb.
Методичні вказівки та контрольні завдання 1 335.38kb.
Міністерство науки та освіти україни харківський національний університет... 6 661.67kb.
Методичні вказівки до самостійної роботи студентів з дисципліни 5 1574.82kb.
Методичні вказівки до написання та оформлення курсових робіт 2 687.25kb.
Методичні вказівки з організації самостійної роботи 3 473.29kb.
Види послуг Вартість послуг Примітки 1 56.28kb.
1. На доске выписаны n последовательных натуральных чисел 1 46.11kb.

Методичні вказівки підготували викладачі кафедри фтизіатрії і пульмонології : д мед - страница №1/4



ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО


Сахелашвілі М.І., Луцишин Т.В., Ільницька Л.І.,

Т.М Балита., Пурська М.Б.


МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ

для лікарів фтизіатрів та інтернів


АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Львів - 2008

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО


“ЗАТВЕРДЖУЮ”

Декан факультету

післядипломної освіти

доц. О.Є. Січкоріз



АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Методичні розробки

для лікарів-фтизіатрів та інтернів

Львів - 2008

Методичні вказівки підготували викладачі кафедри фтизіатрії і пульмонології :

д. мед. н., професор М.І.Сахелашвілі (032) 275-54-83

к. мед. н., асистент Л.І.Ільницька 8 (032) 275-54-83

к. мед. н., асистент Т.В.Луцишин 8 (032) 275-54-83

здобувач Т.М.Балита 8 (032) 275-54-83

здобувач М.Б.Пурська 8 (032) 275-54-83


Рецензенти:

Борис В.М. – доктор медичних наук, професор відділу туберкульозу Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни


Костик О.П. – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології
Відповідальний за випуск – декан факультету післядипломної освіти –

доц. О.Є.Січкоріз

Методичні розробки схвалені методичною комісією факультету пісдядипломної освіти - протокол……. від “……”…………..”……..р.


ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ........................................................5

В С Т У П ………………………………. ……............…...6

І.ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ.......................................................7

ІІ.ДОТС- СТРАТЕГІЯ І ЇЇ ПРИНЦИПИ...............….…….8
ІІІ. ПРИНЦИПИ ДОТС- ПЛЮС ПРИ

ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОМУ ТУБЕРКУЛЬОЗІ..............11


РЕЗЮМЕ…......……………………………………............21

ЛІТЕРАТУРА…...………………………………............…21



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ


ВООЗ — Всесвітня організація охорони

здоров’я


ВДТ — вперше діагностований туберкульоз

ДОТС — контрольоване лікування під безпосереднім наглядом

КСП — кислотостійкі палички

МБТ — мікобактерії туберкульозу

ПТП — протитуберкульозні препарати

ТО — туберкулінові одиниці

ХТ — хіміотерапія

Am — амікацин

A — амоксицилін/клавуланова кислота

Cl — кларитроміцин




Cm — капреоміцин

Сs — циклосерин

Сx — ципрофлоксацин

E — етамбутол;

Et — етіонамід

H — ізоніазид

M — макроліди

Кm — канаміцин

R — рифампіцин

Ofl — офлоксацин

Р — піразинамід

PAS — парааміно-саліцилова

кислота

Q — фторхінолони




В С Т У П


В Україні неухильно погіршується епідемічна ситуація з туберкульозу, зростає захворюваність та смертність від цієї недуги як серед дорослого, так і дитячого та підліткового населення Швидкість поширення мультирезистентного туберкульозу обумовлена високою репродуктивною здатністю хіміорезистентних штамів МБТ, особливо тих, які належать до Пекінської родини. В'єтнам і Естонія вже доповіли про поширеність такого штаму МБТ на їх територіях. Резистентність (нечутливість) мікроорганізмів до антибактеріальних засобів - це природний феномен, властивий усім мікробам, який відбувається в процесі їх розмноження за рахунок мутацій. Внаслідок таких мутацій мікроорганізм набуває резистентність до антибіотиків і при неправильному лікуванні невпинно розмножується. Резистентність мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів - основна причина безуспішного лікування і смертності від інфекційних хвороб. Хіміорезистентний туберкульоз як особливу форму туберкульозу почали виділяти з 90-х років, коли в усьому світі відбулося зростання частоти медикаментозної резистентності збудника туберкульозу до найактивніших протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду й рифампіцину) і значне зниження результатів лікування, зростання смертності від туберкульозу при застосуванні існуючих методів лікування. ( С.О.Черенько ). За даними ВООЗ частота первинної медикаментозної резистентності до якого-небудь протитуберкульозного препарату становить у середньому 10,4 %, до 4 протитуберкульозних препаратів - 0,2 %. Первинна резистентність до ізоніазиду й рифампіцину у вперше виявлених хворих, які ніколи не лікувались з приводу туберкульозу, визначається у всіх країнах, за виключенням Кенії, середня частота її складає 1,4 %. Частота вторинної медикаментозної резистентності (у хворих на туберкульоз, які лікувались з приводу туберкульозу понад 1 місяць) до якого-небудь протитуберкульозного препарату значно вища, вона складає в середньому 36,0 %, до всіх 4 протитуберкульозних препаратів - 4,4 %, до ізоніазиду й рифампіцину - 13,0 % (діапазон від 0 у Кенії до 54,0 % у Латвії). В Україні відзначається висока частота первинної медикаментозної резистентності - 23 - 25 %, яка удвічі перевищує середній показник ВООЗ, є випадки первинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину - 1,4 - 2 %. Вторинна медикаментозна резистентність до якого-небудь протитуберкульозного препарату - 55 - 56 %, що перевищує середній показник ВООЗ у 1,5 разів. Частота вторинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину в Україні надзвичайно висока - 45 - 46 %, що у 3,6 разів перевищує середній показник ВООЗ, та свідчить про надзвичайну поширеність хіміорезистентного туберкульозу в Україні. Результати щорічних епідеміологічних досліджень хіміорезистентності МБТ є контролем якості лікування вперше виявлених хворих. Поширеність медикаментозної резистентності відображує якість хіміотерапії. Первинна медикаментозна резистентність - показник неякісного лікування туберкульозу у минулому, вторинна - на даний момент.

І. Загальні питання
ТЕРМІНОЛОГІЯ
Медикаментозна резистентність мікобактерій туберкульозу (drug resistance of Місоbасtеrіum tuberculosis)

— резистентність МБТ до одного протитуберкульозного препарату або більше.



Первинна резистентність (рrіmагу resistance)

— резистентність, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, яким ніколи не призначали протитуберкульозні препарати.



Початкова резистентність (іпitіаl resistance)

— резистентність МБТ, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, яких лікували протитуберкульозними препаратами не більш ніж 4 тиж, або у хворих за відсутності даних про попереднє лікування.



Вторинна або набута резистентність (secondary/acguired resistance)

— резистентність МБТ, яка виявлена у хворих, яким призначали протитуберкульозні препарати протягом більше ніж 4 тиж.



Монорезистентність (mопоresistance)

— резистентність МБТ до 1 з 5 препаратів І ряду (ізоніазиду, стрептоміцину, рифампіцину, етамбутолу, піразинаміду).



Полірезистентність (роlуresistance)

— резистентність МБТ до 2 протитуберкульозних препаратів І ряду та більше.



Мультирезистентність або множинна медикаментозна резистентність (ММР)

— різновид полірезистентності — резистентність до комбінації ізоніазид + рифампіцин та інших препаратів І ряду.



Розширена ( або екстенсивна) медикаментозна резистентність (ЕМР ТБ)

  • — як мінімум до рифампіцину та ізоніазиду (ММР-ТБ)

  • — один із фторхінолонів

  • — один ( або більше) з в/м препаратів

  • ● канаміцин

  • ● амікацин

Хіміорезистентний туберкульоз (ХРТБ) ( drug resistant tuberculosis — DRTB)

— туберкульоз, при якому виділяють МБТ, що резистентні до одного протитуберкульозного препарату або більше.



Новий випадок (вперше виявлений) – хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця.

Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом «лікування завершено» і у нього повторно виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ–), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ–), в тому числі: ПСЛ (після стандартного лікування).

Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишився мазок позитивним, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.

Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування.

Переведений – це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства та зареєстрований для продовження лікування.

Інший (вказати) – це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію “ex juvantibus”, оскільки не виключена наявність активного туберкульозу.

Хронічні випадки – це хворі, які є позитивними за мазком або культуральним дослідженням в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування.
ІІ. ДОТС- СТРАТЕГІЯ І ЇЇ ПРИНЦИПИ

З 1994 р. ВООЗ запропoнувала стратегію DOTS (Directly Observed Treatment”). Абревіатура DOTS означає: D – Directli – Безпосереднє; O – Observet – Контрольоване (спостережуване; T – Treatment – Лікування; S – Short course chemotherapie – Короткими курсами хіміотерапії.

ДОТС-стратегія передбачає реалізацію 5 обов’язкових принципів:

1 Політичні зобов’язання фінансувати ДОТС-стратегію.

2. Виявлення хворих методом мікроскопії мазка.

3. Короткотривале 6-8-місячне амбулаторне лікування стандартними схемами.

4.Централізована закупівля мікроскопів (витратних матеріалів) і протитуберкульозних препаратів.

5. Контроль за лікуванням і сувора звітність.

З метою впровадження ДОТС-стратегії всі хворі на туберкульоз поділені на 5 категорії, а протитуберкульозні препарати – на 3 ряди



До 1-ї категорії відносяться нові випадки: хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, казеозною пневмонією, плевритом (з тяжким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженою формою слід розуміти поширення процесу на 2 і більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких процесів туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводжується фебрильною температурою тіла, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого.



До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидив туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ МБТ–); лікування після перерви з бактеріовиділенням (ВДТБ ЛПП МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ ЛПП МБТ–), невдача лікування, інший.

До 3-ї категорії відносяться хворі з новими випадками (вперше діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2сегментів) та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. При статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією заносяться до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації".

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення.

Режими хіміотерапії
Лікування здійснюють шляхом:
  • проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

  • призначення п’ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі форми туберкульозу.


Вибір відповідного режиму хіміотерапії залежить від результатів бактеріоскопічного дослідження до початку лікування, попереднього курсу протитуберкульозної терапії та ступені тяжкості хвороби.

Таблиця 1

Категорії та схеми лікування






Категорія лікування

Почат-кова фаза

( що-денно)



Фаза про-довження

(щоденно


або підтри-муюче)




1

2

3




1

4-компонентний режим призначається хворим на вперше діагностований туберкульоз легень з бактеріовиділенням з нетяжкими формами, без бактеріовиділення з розповсюдженим процесом, з нетяжкими формами позалегеневого туберкульозу.

2 HRZE

або


2 HRZS


4 HR

або


4 H3R3




5-компонентний режим призначають хворим на тяжкі поширені форми (процес виходить за межі 1 долі) деструктивного туберкульозу легень з великими (4 см та більше) або численними (3 і більше) деструкціями незалежно від розміру, казеозну пневмонію; а також тяжкі форми туберкульозу з ознаками генералізації (залучення в туберкульозний процес декількох органів/систем; міліарні форми).

2HRZES 1HRZE

3HRE2HR

або


3 HRZ 2 HR




2 (випадки повторного лікування туберкульозу: “Рецидив”, “Лікування після перерви”, “Лікування після невдачі”, “Інші”)

2 HRZES 1 HRZE

5 HRE

або 5H3R3E3






3 (призначається хворим з новими випадками з обмеженим туберкульозом легенів з негативним мазком мокротиння; а також обмеженими формами позалегеневого туберкульозу).

2 HRZЕ

4 HR

або


4 H3R3




4 (хворі на хронічний туберкульоз -„невдача лікування” після повторного курсу або хворі, яких виключили з категорії I, II, III через резистентність МБТ).

Лікування проводять

відповідно до резуль-татів тесту медика-ментозної чутливості або за ДОТС плюс

програмою.





























































следующая страница >>