Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная - polpoz.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1страница 2
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому... 2 348.54kb.
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов со... 1 192.67kb.
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... 2 430.71kb.
«особенности хода и лечения диабета при острых сердечно-сосудистых... 3 611.33kb.
Методические рекомендации к организации самостоятельной работы студентов... 1 211.8kb.
Методическая разработка к практическому занятию по курсу «Основы... 1 50.74kb.
Методические рекомендации к самостоятельной работы студентов 1 57.18kb.
Методические рекомендации по выполнению заданий репродуктивной самостоятельной... 15 2201.28kb.
Методические рекомендации по выполнению и защите курсовой работы... 4 548.07kb.
Методические рекомендации по подготовке, организации и проведению... 8 406.21kb.
Методические рекомендации для самостоятельной работы под руководством... 1 89.45kb.
1. основные параметры и размеры 1 254.51kb.
1. На доске выписаны n последовательных натуральных чисел 1 46.11kb.

Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому - страница №1/2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
        Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию



Учебная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль №

4

Смысловой модуль №

4

Тема занятия

Физиология беременности,родов и послеродового периода. Перинатальная охрана плода. Фармакокинетика в акушерстве Вопроси медицинской этики и деонтологии. Вопросы медицинской этики и деонтологии.

Курс

6

Факультет

Медицинский

Винница – 2013



1. Актуальность темы.

Знания диагностики беременности, особенно до 12 недель, необходимы врачу любой профессии, поскольку раннее выявление беременности позволяет своевременно диагностировать акушерскую и экстрагенитальную патологию и решать вопрос относительно целесообразности последующего вынашивания беременности. Знание методов исследования беременных необходимое для успешного усвоения следующих тем и для практической деятельности врача. При изучении данной темы нужно обратить внимание студентов на важность правильного определения расположения плода, вставление головки плода в полость малого таза в плане правильного определения диагноза для выработки тактики ведения родов.

Нужно остановиться на деонтологических моментах при проведении этого занятия, помнить о впечатлительности психики женщины, особенно во время беременности.

2. Конкретные цели:

Для формирования умений студент должен знать:

1) диагностическую ценность сомнительных, вероятных и достоверных признаков беременности;

2) современные методы диагностики беременности в ранние сроки;

3) акушерскую терминологию, цель и задание И, II, III, IV приемы Леопольда;

4) правила проведения внутреннего акушерского обследования, его цель и задание;

5) инструментальные методы исследования, которые применяют для определения положения, позиции, вида и предлежания, а также для установления жизнеспособности плода. В результате практического занятия студент должен уметь:

1) оценить жалобы женщины, которые возникли в связи с беременностью;

2) составить план обследования беременной у смежных специалистов и лабораторного обследования;

3) оценить результаты иммунологических тестов или биологических реакций на определение ХГ;

4) определить положение, вид и позицию плода;

5) определить характер предлежащей части плода;

6) выслушать сердцебиение плода;


  1. определить отношения головки плода к костным ориентире малого таза по данным влагалищного обследования.

3. Базовый уровень подготовки


Название предыдущей дисциплины

Полученные навыки

Медицинская биология

Акушерство



Основные вопросы оплодотворения и развития эмбриона и плода на разных стадиях развития.Методы обследования.

Нормальная физиология

Оплодотворение.

Капацитация, клеточный фактор оплодотворения.



Органогенез.

Гинекология и патологическая физиология

Влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды.

Общая гигиена

Гигиена и диетическое питание беременной.


Длительность занятия: 6,1 часа

4. План практического занятия


Этапы занятия

Материалы и оборудование

Учебные пособия и средства контроля

Место проведения

Время в минутах

1. Организационные мероприятия




Журнал учета посещений занятий.

Учебная комната

22

2. Проверка знаний по теме занятия




Тесты, контрольные задания для проверки начального уровня.

Учебная комната

120

3.Инструктаж преподавателя и решение ситуационных задач




Таблицы, методические разработки для студентов, структура, схема ориентировочной основы действий

Учебная комната

240

4. Демонстрация тематического больного (обследование, постановка диагноза, и составления плана лечения)

Фантом, тест для определения беременности, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, кушетка, влагалищные зеркала, гинекологическое кресло

индивидуальная карта развития беременности, паспорт матери (обменная карта), история родов, календари для определения сроков беременности и предполагаемой даты родов, фантом схема обследования беременной в женской консультации

ОПБ, ЖК

3120

5. Самостоятельная работа студентов

Фантом, тест для определения беременности, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, кушетка, влагалищные зеркала, гинекологическое кресло

индивидуальная карта развития беременности, паспорт матери (обменная карта), история родов, календари для определения сроков беременности и предполагаемой даты родов, фантом, схема обследования беременной в женской консультации

ОПБ, ЖК|

3120

6. Обсуждение результатов усвоения темы.




Собеседование

Учебная комната

130

7. Решение задач на контроль усвоения.




Контрольные задания

Учебная комната

130

8. Задание на следующее занятие




Литература, методические разработки, лекции

Учебная комната

54


Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию

1. Размеры матки в разные сроки беременности? Как изменяется ее консистенция, топография?

2. Какие группы признаков беременности вы знаете?

3. Каких лабораторных животных можно использовать для выполнения реакций при беременности? Почему?

4. Какие тесты используют с целью определения ХГ?

5. Какое имеет значение ХГ и его уровень?

6. Какие аппаратные методы диагностики в акушерстве вы знаете и которые есть противопоказания к применению их в ранние сроки?

7. Дайте определение членорасположения, положения, позиции и вид плода?

8. Цель и правило выполнения И и II приемы Леопольда?

9. Цель и правило выполнения III и IV приемы Леопольда?

10. Дайте определение большого и малого сегментов головки?

11. Перечислите показы к внутреннему акушерскому исследованию?

12. Охарактеризуйте основные фазы гаметогенеза.

13. Что такое капацитация?

14. Какие основные стадии оплодотворения и вживления?

15. Какие фазы органогенеза?

16. охарактеризуйте моменты развития плодотворных оболочек?

17. Плацента, ее строение и функция.

18. Характеристика критических периодов развития эмбриона и плода.

19. Какое влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды?

20. Какие физиологичные изменения в организме женщины во время беременности?

21. Какие группы препаратов противопоказаны беременным?

22.Какие основные положения деонтологического поведения врача?
Практические задания, которые выполняются на занятии

1. Работа с учебной литературой при низком выходном уровни знаний.

2. После обработки рук, с использованием обеих перчаток провести обзор шейки матки и влагалища в зеркалах, взять мазки.

3. После обработки рук, с использованием обеих перчаток провести внутреннее акушерское исследование (одну женщину осматривает преподаватель и не больше 2-х студентов).

4. Определение приемов Леопольда на беременных.

5. Определение положения головки плода во время родов.

6. Провести аускультацию плода.

7 Определить. состояние внутриутробного плода при помощи кардиомонитора под руководством и при участии преподавателя.

8. Сделайте УЗИ обследования беременной под руководством преподавателя.
5. Содержание темы

Человек подлежит всем биологическим законам размножения высших млекопитающих, то есть способная к самовоспроизведению, сохранению и продолжению своего рода. Но функция размножения человека, в отличие от животных подлежит еще и социальным законам, которые позволяют рассматривать каждого конкретного человека как полноценного социального существа и способствуют формированию здорового, гармонично развитого потомства.

Органы размножения человека, или мужские и женские половые органы, обеспечивают ее воссоздание, продолжение ли рода. Половые органы состоят из половых желез, в которых формируются гаметы (половые клетки); половых путей – каналов, по каким гаметы поступают к месту оплодотворения; и внешних половых органов, которые обеспечивают встречу гамет и их соединение. Функцию половых органов регулируют подкорковые центры большого мозга, поясничный и крестцовый отделы спинного мозга, гипоталамус и передняя частица гипофиза.

Половые клетки, в отличие от соматических, содержат гаплоидный набор хромосом. Мужские половые клетки имеют хромосомы Х или У, женские — только хромосомы X.



Гаметогенез. В плодном периоде первичные половые клетки дифференцируются в овогонии в яичниках или в сперматогонии|в яичках. На пути от ово-| или сперматогоний к гаметам различают несколько стадий, на протяжении которых осуществляется мейоз: 1) деление (размножение); 2) рост; 3) дозревание; 4) формирование (этой стадии в овогенезе нет). Сперматогенез (образование мужских половых клеток — сперматозоонов, или спермиев) начинается с периода полового дозревания и длится к старости. Длительность развития зрелых сперматозоонов из начальных клеток, сперматогоний, составляет около 72 дней.

В яичниках, которые дифференцируются, овогоний проходит стадию размножения, образовывая первичные овоциты. До 7 месяцев внутриутробного развития стадия деления прекращается и первичные овоциты в профазе И (мейотического деления И) приобретают оболочки, которые состоят из фолликулярных эпителиоцитов, то есть образуются примордиальные фолликулы. Для этих примордиальных фолликулов наступает период покоя, который длится к пубертатному периоду. Количество примордиальных фолликулов у новорожденной девочки составляет около 2 млн.

На протяжении мейоза последовательно осуществляются 2 деления. Во время мейотического деления И происходит ряд важных процессов: генетическая рекомбинация путем кроссинговеру между материнскими и родительскими гомологическими хромосомами; уменьшение количества хромосом, содержания ДНК, плоидности клеточных потомков; значительный синтез РНК. Сигналом для завершения мейотического деления II есть оплодотворение. Вторичный овоцит разделяется с образованием зрелой яйцеклетки (гаплоидный набор хромосом X ) и второго полярного тела. В процессе мейоза образуются сперматозооны с разными половыми хромосомами: либо X, либо У.

Путь гамет|, оплодотворение и имплантация

Путь сперматозоона. Щелочная среда сперматозоонов временно защищает их от кислой среды влагалища. На протяжении 2 ч. большинство сперматозоонов являются неподвижными. Самые подвижные из них пенетрируют слизистую пробку шейки матки (на протяжении 90 с после семяизвержения). Сокращения матки способствуют продвижению сперматозоонов кверху — к верхним отделам репродуктивного пути. После обсеменения сперматозооны попадают к маточным трубам через 5 мин., где они могут находиться до 85 ч. после полового акта. С 200— 300 млн. сперматозоонов, которые поступают к влагалищу, только около 100 достигают яйцеклетки. Потеря большинства сперматозоонов происходит во влагалище, и, кроме того, в результате фагоцитоза во всех отделах репродуктивного пути, а также частично во время продвижения их по маточным трубам к брюшной полости.

Процесс трансформации сперматозоонов, приобретение ими гиперактивных свойств для пенетрации яйцеклетки, называют капацитацией. Кроме усиления подвижности сперматозоонов процесс капацитации охватывает также изменение их поверхностных характеристик (устранение плазматических семенных антигенов, модификация их поверхностного заряда, уменьшения рецепторной мобильности). Последующая модификация мембран капацитованых сперматозоонов происходит вблизи яйцеклетки или на протяжении их инкубации в фолликулярной жидкости. Происходит распад или слияние цитоплазматической и внешней акросомной мембран (акросомна реакция). Акросомна реакция характеризуется поступлением ионов кальция (Са2+) и является зависимой от кальційзв`язувального| протеина — кальмодуліну|. Акросомна реакция может быть индуктируемой гликопротеидом прозрачной зоны яйцеклетки — является спермальным рецептором и вызывает к выходу акросомных ферментов (гиалуронидазы, нейраминидазоподобного фактора, акрозина и тому подобное), которые способствуют пенетрации яйцеклетки сперматозооном. Таким образом, капацитация готовит сперматозооны к акросомной реакции и дальше к пенетрации прозрачной зоне.



Путь яйцеклетки охватывает интервал от овуляции к проникновению яйцеклетки в матку. Яйцеклетка может быть оплодотворенной только на протяжении ранней стадии ее пребывания в маточной трубе. Фимбрии маточной трубы непрерывно двигаются над яичником, чтобы ухватить яйцеклетку. Проникновение яйцеклетки в брюшное отверстие маточной трубы обеспечивается сокращением мускульных волокон фимбрий, которые способствуют контакту с поверхностью яичника. Подтверждением возможных вариаций этого механизма являются случаи оплодотворения у женщин, которые имеют лишь один яичник и одну маточную трубу, размещенные из противоположных сторон. Нарушение пути яйцеклетки может быть связано с прирожденным дефицитом фимбрий маточных труб (синдром Картагенера) . Мускульные сокращения маточных труб происходят в большей степени в направлении вперед — назад. В большинстве случаев прохождения яйцеклетки через маточную трубу длится около 3 дней.

Оплодотворение. Путь яйцеклетки через ампулу к перешейку маточной трубы длится около 30 ч. В перешейке яйцеклетка задерживается на протяжении такого же времени, а затем начинает быстро передвигаться дальше через трубу. Ее движение обеспечивается перистальтическим сокращением маточной трубы, миганием венок ее эпителия, а также передвижением секреторной жидкости. Первое клеточное деление зиготыклетки, что образуется в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозооном, — происходит приблизительно через 24 ч, следующий — через 12 ч. В зиготе начинается синтез ДНК и белка. Зародыш попадает к матке в стадии морулы (от 16 до 32 бластомеров клеток). Когда морула достигает матки, в ней формируется полость, заполненная жидкостью, и морула превращается в бластоцисту. Бластоциста дифференцируется на внутреннюю клеточную массу (эмбриобласт|), что дает начало эмбриону (через ряд стадий), и трофобластэ| — предшественник хориона плаценты. После завершения эмбрионального периода (8 недель) эмбрион считается плодом.

Важным условием для наступления беременности является синхронность в изменениях эндометрия и развития оплодотворенной яйцеклетки. Во время каждого менструального цикла в слизевой оболочке матки происходят морфологические изменения, благоприятные для успешного вживления бластоцисты. Если циклические изменения эндометрия опережают развитие яйцеклетки, то оплодотворение может нарушаться. Экспериментальное оплодотворение и развитие оплодотворенной яйцеклетки (плодного яйца) у человека могут происходить в полости матки к необходимым изменениям эндометрия. Этот факт опровергает спекулятивные концепции, согласно с которыми контрацептивный эффект лекарственных средств, которые убыстряют прохождение яйцеклетки через маточную трубу, связанный с тем, что яйцеклетка попадает в матку в период, когда эндометрий еще не готов к ее вживлению. Сложность проблемы репродукции человека экспериментальное подтверждается и тем фактом, что эктопическая беременность (редко наблюдается у животных) не наступает после закрытия маточных отверстий трубы в женщины непосредственно после оплодотворения; эмбрион достигает стадии бластоцисты и потом дегенерирует.

Оптимальное время, на протяжении которого яйцеклетка может быть оплодотворенной к ее гибели, приблизительно составляет 12— 24 ч. В программах оплодотворения in vitro овоциты культивируют на протяжении не более 36 ч. Период способности сперматозоонов к оплодотворению, как правило, не превышает 48 ч. Подвижность их может сохраняться даже после потери способности к оплодотворению.

Прозрачная зона вокруг яйцеклетки от момента овуляции к вживлению продуцирует три гликопротеида. Акросома интактного сперматозоона имеет специфический протеин. Другими словами, прозрачная зона содержит специфические рецепторы для сперматозоонов. Пенетрация прозрачной зоны происходит быстро и может быть ускоренной протеазой акрозином, что содержится на внутренней акросомной мембране сперматозоона. Существует точка зрения, согласно с которой наиболее весомым фактором, что влияет на пенетрацию, есть подвижность сперматозоонов.

Благодаря действию специфических ферментов происходят диссоциация, исключение клеток лучезарного венца, которые окружают яйцеклетку, и растворение прозрачной зоны. Оволемма яйцеклетки в месте прикрепления сперматозоона образует холмик, куда он попадает. При этом за счет кортикальной зоны яйцеклетки образуется плотная оболочка — оболочка оплодотворения, которая препятствует проникновению других сперматозоонов и является защитным механизмом против полиспермии и полиплоидии. Ядра мужской и женской гамет превращаются в пронуклеус, сближаются и сливаются. Возникает зигота, и до конца первых суток после оплодотворения начинается дробление.



Дробление. Зигота дробится на клетки — бластомеры. Дробление зиготы полно, асинхронное, происходит со скоростью, которая составляет в среднем одно деление на сутки. Первое деление осуществляется через 30 ч. после оплодотворения, в результате чего образуются две клетки —бластомери, потом — три, и через 4 чнаступает стадия четырех бластомеров. На этой стадии синтезируются все основные типы РЫК. На протяжении 1—2 суток деление идет медленно, в дальнейшем — быстро, и на четвертые сутки зародыш состоит из 16—32 бластомеров. Через 50-60 ч он имеет вид плотного образования —морули, а на 3—4-те сутки начинается формирование бластоцисты, которая на протяжении трех суток находится в маточной трубе, а через 4—4,5 сутки она состоит уже из 32—64 клеток, имеет хорошо развитой трофобласт и размещенную внутри внутреннюю клеточную массу (эм-бриобласт). Через 5,5 суток бластоциста увеличивается благодаря росту количества бластомеров до 128 и усиленному впитыванию трофобластом секрета маточных желез, а также активному продуцированию жидкости самим трофобластом. Через 5—5,5 суток бластоциста попадает к матке, а на б—7-му сутки происходит ее вживление (нидация) в стенку матки за интерстициальным типом. оплодотворении іn vitro.

Под имплантацией понимают процесс прикрепления бластоцисты к стенке матки. Процесс восприимчивости матки до прикрепления бластоцисты является ограниченным за местом и временами (несколько часов). Вживление начинается в период между б—7-м днями после оплодотворения и через 2—3 дня после того, как оплодотворенная яйцеклетка достигает матки (близко 21-го дня менструального цикла). Гипертрофия и гиперемия слизевой оболочки матки способствуют вживления. Непосредственно после вживления прозрачная зона исчезает, и бластоциста, что в это время содержит от 107 (8 зародышевых и 99 трофобластических) до 256 клеток, прикрепляется путем адгезии и инвазии к эпителию эндо-метрия. Чаще всего вживление происходит в верхней части и реже — на задней стенке матки.



Различают 2 стадии имплантации. адгезию (прилипание) и инвазию (проникновение). На стадии адгезии трофобласт прикрепляется к стенке матки и начинает дифференцироваться в цитотрофобласт и синцитиотрофобласт (симпласто-, или плазмодиотрофобласт). Во время инвазии синцитиотрофобласт, производя протеолитические ферменты, повреждает слизистую оболочку матки. При этом формируются ворсины трофобласта, которые погружаются в эндометрий, последовательно разрушая эпителий, соединительную ткань и стенки сосудов, в результате чего трофобласт получает непосредственный контакт с кровью материнских сосудов, обеспечивает гемотрофный тип питания (образуется настоящее межворсинчатое пространство, что содержит материнскую кровь). Вокруг зародыша возникают участки кровоизлияния. Трофобласт питается питательными веществами и кислородом из материнской крови. В то же время усиливается образование из клеток соединительной ткани матки богатых на гликоген децидуальных| клеток.

После того как преэмбрион полностью погружается в имплантационную ямку, она заполняется продуктами разрушения материнских тканей. Период вживления является первым критическим периодом развития преэмбриона. Гемотрофный тип питания сопровождается переходом к новому этапу эмбриогенеза — интенсивного развития внешнезародышевых органов и второй фазы — морфогенеза (гаструляции) .

Две недели пренатального развития человека — срок формирования первичной полоски зародышевого диска — рассматривают как своеобразную критическую точку для следующей нейруляции (от 16-й до 23-й суток) — формирование нервной системы. Вот почему эмбриологи считают целесообразным, с этической точки зрения, ограничить этим периодом использования научных исследований относительно эмбрионов человека, которые были получены путем экстракорпорального оплодотворения. Репродуктивная технология испытала многочисленных моральных и юридических проблем, решением которых занимаются специальные группы экспертов из этики экстракорпорального оплодотворения и трансплантации эмбрионов человека.

Таким образом, эмбриональный период начинается с 3-ой недели после овуляции и оплодотворения. Большинство клинических тестов на беременность, в основе которых есть определение уровня хорионического| гонадотропина человека (ХГЧ|), в этот период дают позитивный результат. Зародышевый диск четко определяется, из мезодермы формируются сомит и нефротом, то есть начинается дифференциация тела зародыша и его отделения от внешнезародышевых органов. Хорионический мешок этого времени имеет диаметр около 1 см . В конце 4-ой недели после овуляции диаметр хорионнического| мешка составляет 2—3 см, а длина эмбриона —4—5 мм



Зародышевая эктодерма, внешний зародышевый листок, дает начало эпидермису, из которого развиваются: эпителий кожи и его производные (волосы, ногти, молочные, сальные, потовые железы), часть эпителия и железы ротовой полости, эмаль зубов, многослойный эпителий анальной ямки, эпителий мочевых путей.

Из эпителия нервной трубки образуются все части центральной и периферической нервной системы, сократительный эпителий, железистый пигментный эпителий и тому подобное.



Эндодерма, внутренний зародышевый листок, не является однородной: передняя его часть является частью эктодермы, что образует прехордальну пластинку, а остаточная часть — кишечной эндодермой. Из прехордальной пластинки развиваются эпителий дыхательных путей и легких, значительная часть слизевой оболочки ротовой полости и глотки, железистые ткани гипофиза, тимуса, щитоподобной и паращитоподобной желез, и эпителий и железы пищевода. Из кишечной эндодермы образуются эпителий и железы желудка, кишок и желчных путей, печенка, железистый эпителий поджелудочной железы.

Мезодерма, средний зародышевый листок, сначала является метамерно размещенными по обе стороны хорды семитами, которые с помощью сегментных ножек (нефротома) связанные с вентральными несегментированными отделами мезодермы —мезодермою боковой пластинки. В конце 5-ой недели развития, когда длина эмбриона составляет 11 мм, образуются 43—44 пары сомита. Каждый сомит, за исключением первых двух, дифференцируется на три части: 1)дерматом — дорсолатеральную, которая является мезенхимным зачатком соединительной ткани кожи; 2)склеротом — медиовентральную, что дает начало хрящевой и костной тканям скелета (из него со временем образуются хрящи, ребра, лопатки); 3)мистом — зачаток скелетной мускулатуры, что размещается между дерматомом и склеротомом. Нефротом — зачатки мочевой и половой систем — располагаются от головного к хвостовому концу тела зародыша. В их эмбрионном развитии четко прослеживается исторический путь эволюции органов, выдела, у позвоночных животных. Мезодерма боковой пластинки (несегментированная часть мезодермы) образует вторичную полость тела (целом) и с обеих сторон разделяется на два листка: 1) соматическую (париэтальную) мезодерму, что прилегает к эктодерме (со стороны брюшной полости), и мезодерму внутренностей (висцеральную), что образует серозную оболочку внутренних органов. Целом дает начало перикардиальной, плевральной и брюшинной полостям. Из обоих листков мезодермы боковой пластинки вистеляються клетки, которые заполняют все промежутки между зародышевыми листками, эмбрионными зачатками образовывая мезенхиму. Мезенхима сначала выполняет трофическую функцию —проводить питательные вещества к разным частям зародыша. Со временем из нее развивается кровь, кроветворные ткани, лимфа, лимфатические узлы, селезенка. Из промежуточной мезодермы образуются сердце, кора надпочечников, строма гонад, соединительная и гладкомышечная ткани внутренних органов и кровеносных сосудов. Из мезенхимы также походят волокнистые соединительные ткани, которые различаются за характером и количеством межклеточного вещества и клеток (связки, суставные сумки, сухожилия, фасции, хрящи, кости).

Внешезародышевые органы

На протяжении фазы гаструляции активно формируются внешезародышевые органы, которые обеспечивают необходимые условия для развития зародыша: 1) хорион; 2) амнион; 3) алантоис|; 4) желточный мешок. Эти провизорные органы образуют оболочки зародыша, объединяют его с организмом матери, выполняют некоторые специфические функции. Клетки внезародышевого гипобласта не принимают участия в формировании структур плода, их потомки есть лишь в виде внешезародышевых (провизорных) органов. В образовании хориона| и амниона принимает участие внезародышевая эктодерма; внезародышевая мезодерма формирует внутренний слой желткового мешка и алантоиса. Она образует полость хориона. Внезародышевая мезодерма разделяется на внутренний и внешний листки (в соответствии с внутренним слоем хориона и внешних слоев амниона, желточного мешка и алантоиса).



Трофобласт принимает участие в формировании амниона и хориона| и со временем становится частью плаценты. Он состоит из двух слоев: внутреннего (цитотрофобласта|) и внешнего (синцитиотрофобласта). Цитотрофобласт (слой Лангханса) содержит клетки, которые интенсивно размножаются. Синцитиотрофобласт является типичным синцитием| — высокоплоидной многоядерной структурой, которая образуется в результате слияния клеток цитотрофобласта|.

Амнион — амниотическая полость, заполненная амниотической жидкостью, образует складки: главную, боковые и хвостовую. Из брюшной стороны амнион прикреплен к телу зародыша. Амнион быстро увеличивается, и до конца 7-ой недели его соединительная ткань начинает контактировать с соединительной тканью хориона. При этом эпителий амниона переходит на пупочный канатик и в участке пупочного кольца соединяется с эктодер-мальным покровом кожи эмбриона. Амниотическая жидкость защищает зародыша от сотрясений, дает возможность плоду двигаться, предотвращает срастание частей плода со смежными тканями, препятствует проникновению к плода|вредным агентам (микроорганизмов и тому подобное). Плод глотает амниотическую жидкость, которая попадает к кишкам; моча плода также выделяется в амниотическую жидкость. Увеличение количества амниотической жидкости (многоводье) может соединяться с анэнцефалией и атрезией пищевода; уменьшение ее количества (маловодие) — с агенезией почек, задержкой внутриутробного развития, синдромом амниотических мембран (в случае тяжелого длительного маловодья в результате образования амниотических срастаний может наступать даже антенатальная ампутация частей тела плода).

Желточный мешок — часть первичной кишки, что размещена за пределами зародыша. Стенка желткового мешка состоит из двух слоев: внутренний слой — из внезародышевой эндодермы и внешний — из внезародышевой мезодермы. Складки амниона сжимают желтковый мешок; образуется узкая перепонка, которая соединяет его с полостью первичной кишки, — желтковая ножка. Эта структура удлиняется и контактирует с соединительной ножкой (ножкой тела), что содержит алантоис. Внезародышевая мезодерма является местом эмбрионального гемопоэза. В стенке желткочного мешка происходит образование кровяных островков, в некоторых из ствольных кроветворных клеток дифференцируются клетки крови и первичных кровеносных сосудов. Связь тела эмбриона с хорионом осуществляется за счет сосудов, которые прорастают в стенку алантоиса, а также ворсинок хориона. Питание и дыхание эмбриона происходят с помощью хориоалантоиса. Первичные ворсинки омываются материнской кровью. Желточный мешок принимает участие в питании и дыхании эмбриона короткое время; основная его роль — кроветворная. Желточный мешок смещается в полость между мезенхимой хориона и амниотической оболочкой. В роли кроветворного органа он функционирует до 7—8-ой недели, потом наступает его обратное развитие. В составе пупочного канатика остаток желткового мешка позже оказывается в виде узенькой трубочки. Внезародышевая эндодерма является источником первобытных половых клеток. Они мигрируют к зачаткам половых органов, где дифференцируются в гаметы.

Алантоис. Задняя стенка желткочного мешка на 16-й день развития формирует небольшой вырост — алантоис, внезародышевыми эндодермой и мезодермой. Дистальная часть алантоиса постепенно расширяется и превращается в мешок, что сообщается с кишкой с помощью ножки. У человека алантоис быстро редуцируется на втором месяце эмбриогенеза, но он принимает участие в формировании сосудистой системы плаценты. Проксимальный отдел алантоиса имеет отношение к формированию мочевого пузыря, что нужно учитывать при аномалиях его развития.

Формирование хориона| происходит путем сообщения трофобласта и внезародышевой мезодермы на протяжении трех периодов: предворсинкового периода (7—8-й день развития); периода образования ворсинок (до 50-го дня) и периода частиц (акушерских котиледонов|) (50—90-й день). В предворсинковом периоде в процессе вживления клетки трофобласта пролиферируют и образуют цитотрофобласт, вдоль внешнего края которого размещается синцитиотрофобласт — производное цитотрофобласта. На ранних стадиях вживления трофо-бласт не имеет выразительных цитолитических свойств, и бластоциста погружается между клетками поверхностного эпителия эндометрия без его разрушения. В последующем цитолитическая активность трофобласта увеличивается, в ткани эндометрия образуются полости — лакуны, что содержат материнскую кровь. Лакуны разделяются перепонками, которые состоят из клеток трофобласта (первичные ворсинки). После появления лакун трофобласт бластоцисты становится хорионом; наступает ворсинковый| период развития плаценты.

В период образования ворсинок последовательно возникают первичные (скопление клеток цитотрофобласта, окруженных синцитиотрофобластом), вторичные (равномерно размещенные в течение всей поверхности плодного яйца) и третичные ворсинки (с кровеносными сосудами). Период появления третичных ворсинок (с 3-ой недели развития) называют плацентацией . Ворсинки, которые возвращены к основной децидуальной оболочке, кровоснабжаются от сосудов не только хориальной мезодермы, но и алантоиса. Период соединения ветвей пупочных сосудов с местной сеткой кровообращения совпадает с началом сердечных сокращений (21-й день развития); в третичных ворсинках начинается циркуляция крови. Васкуляризация ворсинок хориона, как правило, заканчивается до 10-ой недели беременности. К этому сроку формируется плацентный барьер. Развитие ворсинок хориона не является одинаковым: ворсинки, что возвращенные докапсулярной части децидуальной оболочки, меньше развитые и постепенно исчезают, потому в этой части хорион называется гладким. Строма гладкого хориона, возвращенного к капсулярной части децидуальной оболочки, содержит мало кровеносных сосудов. Нижкова (ствольная) ворсинка и ее разветвление образуют частицы (акушерские котиледоны|) — структурно-функциональные единицы сформированной плаценты.

Понимание особенностей эмбрионального периода является очень важным в перинатологии, поскольку многочисленные аномалии развития плода берут свое начало из нарушений гаметогенеза, оплодотворения или вживления. Да, например, недостаточная инвазия трофобласта к материнским кровеносным сосудам на протяжении вживления может увеличивать в дальнейшем риск преэклампсии и задержки внутриутробного развития плода.



Эмбриогенез — это развитие организма от оплодотворения к рождению. Многоклеточный организм развивается из оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) не только путем увеличения количества клеток, но и благодаря детерминации, то есть выбора одного из возможных путей развития. Детерминированые клетки специализируются, иначе говоря, приобретают определенную структуру и способность выполнять конкретные функции — происходит дифференциация, осуществляется морфогенез (гісто- и органогенез).

Внутриутробный, или пренатальный, развитие, что начинается от момента оплодотворения яйцеклетки, длится 266—280 дней. В эмбриогенезе человека определяют три основных периода. Первый период — преэмбриональний (начальный) длится после оплодотворения на протяжении первой недели беременности. Критическими моментами этого периода являются оплодотворение и вживление. Второй период — зародышевый (эмбриональный) длится с 2-ой (образование первичной полоски) до 8-ой недели беременности. Зародыш (эмбрион) — это совокупность клеток, или существо —преэмбрион, что формируется на стадии первичной полоски. Некоторые авторы считают, что нельзя называть эмбрионом продукт дифференциации зиготы к стадии первичной полоски, а лучшими сроками являются такие: предэмбрион, концепт, преэмбрион. На протяжении отмеченного периода происходит дробление зародышевых клеток, их миграция, начинается дифференциация органов (органогенез). Это важнейший и самый впечатлительный период внутриутробной жизни. Экзогенные вредные факторы способны нарушать нормальный морфогенез, что приводит к возникновению серьезных прирожденных изъянов развития. В конце этого периода эмбрион становится плодом с характерной для ребенка конфигурацией. Третий период — плодный (фетальный|) начинается с 9-ой недели беременности и длится к рождению ребенка, характеризуется общим ростом и органогенезом, в частности развитием центральной нервной системы. Критическим моментом этого периода е плацентация.

Критические периоды развития. Понятие критического периода развития введено в 1921 г. К. Стоккардом и развитое П. Г. Светловым. Индивидуальное развитие, за П. Г. Светловым, состоит из этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, после чего идут стадии дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наивысшей чувствительностью к влиянию неблагоприятных факторов внешней среды.

Наибольшую впечатлительность относительно влияния повреждающих факторов имеет период оплодотворение и зародыш во время вживления, на 7-8-й день эмбриогенеза (первый критический период), и плацентации, на 2~8-й недели развития (второй критический период, что совпадает с периодом органогенеза). Для первого критического периода характерным является эмбриотоксический эффект повреждающих факторов окружающей среды (химические агенты, ионизирующее излучение и тому подобное), для второго критического периода — тератогенное влияние.

В период вживления влияние вредных факторов либо приводит к гибели зародыша, либо не влечет нарушений эмбрионного цикла вообще (при сохранении значительного количества бластомеров, способных к полипотентному развитию). В случае поражения эмбриона в период вживления и органогенеза образуются аномалии тех органов, которые в этот период находятся в процессе активной дифференциации и развития. Потому при наличии кратковременного действия тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития.

К критическим периодам развития плода относят 15 — 20-я неделя беременности (интенсивное развитие головного мозга) и 20-24-я неделя (формирование основных функциональных систем организма) беременности.

На 4-ой неделе заканчивается нейруляция и начинается органогенез. В это время образуются зачатки (почки) конечностей и закладываются основные системы органов, хотя процесс их роста и становления функций длится в плодном и постнатальном периодах. Согласно с клональной теорией развития, любая ткань или орган берут свое начало от небольшой группы клонов, каждый из которых образуется из своей ствольной клетки. На ранних стадиях становления общего плана тела важную роль играет мезодерма, которая является первичным носителем позиционной информации. Решающее значение в органогенезе имеют индукционные взаимодействия. Органогенез приобретает развитие от дифференциации нервной трубки и сердечного зачатка (системы кровообращения). Форма эмбриона в результате образования сомита становится более выразительной. Ниже от зачатка головы эмбриона — место будущей шеи, занято глоточной (жаберной) системой, которая существует лишь ограниченное время. Кровь циркулирует в слишком тонких сосудах. Сокращения сердца прослеживаются уже на 21-й день развития. До конца 4-ой недели размеры эмбриона увеличиваются втрое, и в нем уже можно распознать основные структуры.

Эмбрион в периоде органогенеза является наиболее впечатлительным к влиянию тератогенных факторов. Большинство прирожденных изъянов развития возникают именно в это время.

На протяжении второго месяца беременности происходят очень важные трансформации путем быстрой клеточной пролиферации и дифференциации. Размеры эмбриона за это время увеличиваются приблизительно в 5 раз, а масса его тела растет в 40 раз. Очень быстро развивается центральная нервная, пищеварительная системы и система кровообращения. На протяжении этого периода лицо, что формируется вокруг ротовой ямки, приобретает вид лица ребенка. Конечности растут и разделяются на 3 сегмента, дифференцируются пальцы. Концом эмбрионного периода и началом плодного (фетального), как правило, считают окончания 8-ой недели после оплодотворения или 10-ой недели после последнего менструального периода. В это время длина плода составляет 4 см . Приблизительно на 56-й день развития у эмбриона уже сформированные основные органы, которые в дальнейшем развиваются и созревают. Становление функций органов и систем плода начинается в эмбрионном периоде, но интенсивно происходит в плодном периоде развития.



Плацента, или детское место, является чрезвычайно важным органом, что соединяет функциональные системы матери и плода. Плацента человека принадлежит к типа децидуальных дискообразных гемохориальных ворсинчатых плацент. В конце беременности плацента имеет массу 500—600 г, диаметр — 15—18 см, толщину —2—3 см. В плаценте выделяют материнскую (возвращенную к стенке матки) и плодную (возвращенную к полости амниона) поверхности (рис. 32). Основной структурно-функциональной единицей плаценты является частица (акушерский котиледон), образованная ствольной ворсинкой и ее ветвями (разветвленная — якорная, свободная, конечная ворсинки). Зрелая плацента имеет 40—70 частиц. В каждой частице якорные хориальные ворсинки прикрепляются к основной децидуальной оболочке, а свободные и конечные — омываются материнской кровью, которая циркулирует в межворсинчатом пространстве.

Межворсинчатое пространство состоит из трех отделов: артериального (в центральной части частицы), капиллярного (в основе частицы) и венозного (хориальный и междольковый отделы). Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением поступает к центральной части частицы, попадает через капиллярную сетку в хориальный и междольковый отделы, потом — в вены, размещенные в основе частицы и на периферии плаценты. Материнское и плодное кровообращение не соединяется один из одним и разделенный мембраной (плацентным барьером). Мембрана (плацентный барьер) состоит из таких компонентов: цитотрофобласта, базальной мембраны трофобласта, синцитиотрофобласта (стромы), базальной мембраны эндотелия плодных капилляров, эндотелия капилляров. В цитотрофобластическом эпителии с увеличением срока беременности происходят определенные изменения. В конечных ворсинах через плацентный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Самые благоприятные условия для этого обмена создаются во время второй половины беременности, когда капилляры смещаются к периферии ворсин и впритык прилегают к синцитиотрофобластом| с образованием синцитіо-капиллярных мембран, в участке которых непосредственно происходит транспорт питательных веществ и газообмен.

Плацента выполняет многочисленные функции. Дыхательная функция заключается в перенесении путем простой диффузии кислорода от матери к плода и удалению углерода диоксида в обратном направлении.

Функция питания и выделения продуктов обмена. Синцитиотрофобласт продуцирует гликопротеиды, которые способны к дезаминированию и переаминированию аминокислот, синтеза их из предшественников и активного транспорта к плода. Среди липидов плаценты треть из них составляют стероиды, две трети — фосфолипиды, небольшую часть — нейтральные жиры. Фосфолипиды принимают участие в синтезе белков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют проницаемости клеточных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенобразующую функцию к началу функционирования печенки плода на 4-ом месяце беременности. Глюкоза проникает через плаценту путем облегченной диффузии, причем большая ее часть обеспечивает питание самой плаценты. Плацента также накапливает витамины и регулирует их снабжение к плода в зависимости от их содержания в материнской крови.

Плацента с помощью ферментов выполняет транспортную, депонирующую и выдел функции относительно многих электролитов, в том числе важных макро- и| микроэлементов (железо, медь, цинк, марганец, кобальт и тому подобное).



Гормональная функция плаценты заключается в синтезе, секреции и превращениях гормонов белковой и стероидной природы в синцитиотрофобласте. Вместе с плодом плацента образует единственную функциональную эндокринную систему — фетоплацентарную. Лишь в плаценте синтезируется хорионический соматомаммотропин (плацентный лактоген), который характеризует ее функцию, хорионический гонадотропин — наиболее ранний маркер беременности, что принимает участие в механизмах дифференциации пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, который синтезируется плацентой и децидуальными клетками. В плаценте из холестерина материнской крови образуется прогестерон; происходит синтез и превращение эстрогенов (эстрона, эстрадиола и эстриола), тестостерона, кортикостероидов, тироксина, трийодтиронина, паратирина, кальцитонина, серотонина, релаксина, окситоциназы. Эстрогены плаценты влекут гиперплазию и гипертрофию эндо- и миометрия.

Синтезируя гуморальные факторы с иммуносупрессивными свойствами относительно иммунокомпетентных материнских клеток, плацента выполняет функцию иммунобиологической защиты плода. Она является иммунным барьером, который разделяет два генетическое инородных организмы (матери и плода), предотвращая развитие иммунного конфликта. Плацентарный барьер имеет выборочную проницаемость относительно иммунных факторов. Сквозь него легко проникают цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и Іg G.



Барьерная функция плаценты заключается в защите организма плода| от повреждающих факторов внешней среды (микроорганизмы, химические вещества, лекарственные средства и тому подобное), однако в некоторых случаях она оказывается недостаточной.

Плодные части плодных оболочек имеют самое тесное анатомофизиологичное единство с плацентой. Амнион состоит из амниотического эпителия, базальной мембраны и стромы, хорион с синцитиотрофобласта, цитотрофобласта, амниотической мезодермы.

Одной из важных функций плодовых частей оболочек является их участие в параплацентарном обмене за счет экскреции, резорбции и регуляции биохимического состава амниотической жидкости (вокруг плодных вод). Высокая концентрация предшественников простагландинов| (арахидоновая кислота) и наличие соответствующих ферментов обеспечивают участие плодных частей оболочек в механизмах регуляции родовой деятельности. В плодных оболочках происходит регуляция всех видов обмена плода, его энергетического баланса. Амниотический эпителий вместе с основной децидуальной оболочкой принимают участие в метаболизме хорионического гонадотропина, кортикотропина, стероидов, пролактина, релаксина. Функцией плодовых частей оболочек является также их участие в становлении иммунной системы плода и обеспечении его иммунобиологической защиты. Важное значение для развития плода| имеет сохранение до конца беременности целости плодных частей оболочек, что обеспечивается фі-зико-химическим состоянием стромы амниона



Пупочный канатик (пуповина) формируется из соединительной ножки мезодермы (ножки тела), что соединяет зародыша с амнионом и хорионом. В формировании пупочного канатика принимает участие также желтковая ножка, хориоалантоис| и сосуды. Все эти образования окружены амниотической оболочкой. Желточная ножка превращается в желточный проток. Сформированный, окончательный пупочный канатик состоит из слизевой соединительной ткани (амниотическая, алантоисная, желточная мезодерма), желточного протока, аланто-кишечного дивертикула (алантоисного протока), пупочного целома, амниотического эпителия, а также сосудов: правой и левой пупочных артерий и левой пупочной вены. Слизевая соединительная ткань содержит большое количество гиалуроновой кислоты, обеспечивает тургор, выполняет защитную функцию и предотвращает сжатие пупочных сосудов, то есть ухудшению кровоснабжения плода. Стенка пупочных сосудов, амниотический эпителий имеют ферментные системы активного транспорта, за счет которых пупочный канатик принимает участие в параплацентарном обмене (экскреции и резорбции околоплодных вод). При доношенной беременности длина пупочного канатика составляет 50— 55 см, диаметр в материнской части — 1—1,5 см, плодной — 2—2,5 см. Пупочный канатик длиной меньшего 40 см считается абсолютно коротким. Пупочные сосуды — это две (правая/левая) пупочных артерии, ветви дорсальной аорты плода, и одна (левая) пупочная вена, которая соединяется с портальной системой плода, топографически расположенная между артериями. Общее кровообращение в системе пупочных сосудов достигает 500 мл/мин. Относительно клинического аспекта важное значение имеют варианты прикрепления пупочного канатика: центральное, краевое, оболочковое — и формы плаценты. Да, в результате краевого и оболочечного прикрепления, короткого или длинного пупочного канатика, с обвитием им частей плода роды чаще осложняются гипоксией плода. Атипичные формы плаценты, дополнительные частицы могут приводить к задержке ее частей в матке после родов и развития послеродовых кровотечений.
следующая страница >>