Лечебный плазмаферез в комплексе терапии пострадавших при ожоговых травмах.

Центральная клиника ВМФ России, Госпиталь Спецстроя России, ЗАО Трекпор технолоджи, ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, ООО Координатор.

У 25 пострадавших (средний возраст 40 + 2 г) от ожоговой травмы II - IV степени и площадью поражения до 70% поверхности тела, имевшими признаки тяжелой ожоговой токсемии, проведено 29 лечебных плазмаферезов (ЛПА).

Степень токсемии определяли по клиническим проявлениям, парамецийному времени и уровню молекул средней массы. У всех пострадавших отмечалась слабость, заторможенность (вплоть до сопора), лихорадка, тахикардия, отсутствие аппетита. В ряде случаев - дыхательная недостаточность ввиду сопутствующего поражения дыхательных путей. За один сеанс плазмафереза удаляли 50-60% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП) (в среднем 1872 + 89 мл), для замещения которой использовали кристаллоидные, коллоидные и белковые растворы. Растворы альбумина и свежезамороженной плазмы вводили из расчета 50-75% объема уда­ленной плазмы, Токсичность сыворотки после ЛПА по парамецийному времени снижалась на 57-93%, На следующие сутки после плазмафереза отмечено нарастание токсических свойств сыворотки от полученного уровня в среднем на 1,2-2,8%. К седьмым суткам после плазмафереза увеличение токсичности от достигнутого уровня составило 7-13%, оставаясь ниже исходного состояния. Исследование у 16 обожженных уровня молекул средней массы в сыворотке крови показало их снижение непосредственно после и на другой день с момента проведения плазмафереза.

Рис. 1. Изменение уровня молекул средней массы у обожженных под влиянием плазмафереза. По оси абсцисс - время получения пробы сыворотки крови: 1 - исход, 2 - сразу после плазмафереза, 3 - на следующий день. По оси ординат - уровень молекул средней массы в условных единицах.

У обследованных пациентов с ожогами исходный уровень моле­кул средней массы был в два раза выше, чем у доноров, снижаясь сразу после плазмафереза на 20%, а через сутки - еще на 2%.

Артериальное давление после плазмафереза оставалось на прежнем уровне: систолическое до 132 + 4 после 131 + 3 мм. рт., диастолическое до 77 + 2 после 77 + 2 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений снижалась: до ЛПА 97 + 4 после 90 + 3 в мин.

Лабораторные данные согласовывались с клиническими проявлениями: снижалась температура тела, уменьшалась тахикардия, повы­шался аппетит, уменьшались признаки токсической энцефалопатии.

Клинический пример: больной Т., 32 г поступил с диагнозом: Электротермическая травма, ожог пламенем 2-3 А, Б - 4 ст до 50% поверхности тела /3 Б - 4 ст. до 10%/, токсемия, что явилось показанием для перевода его из другого медицинского учреждения для проведения плазмафереза с удалением 60% ОЦП. Расчет количества удаляемой плазмы: рост 182 см, масса тела 90 кг, гемоглобин 106 г/л или 10,6 г%. Объем циркулирующей крови - ОЦК = 90 х 70 = 6300 мл. Гематокрит - Гт = 10,6 х 3 = 31,8%. ОЦП = 6300 x /I - 0,318/ = 6300 х 0,682 = 4297 мл. Количество удаляемой плазмы - КУП = 4297 x 0,6 x 1,05 = 2707 мл. Через полторы недели после ожоговой травмы с подключением приточной магистрали аппарата ПФ-0,5 к катетеру, установленному в правой подключичной вене, а магистрали возврата к катетеру, введенному в левую промежуточ­ную вену локтя, произведено удаление 2650 мл плазмы /58% ОЦП/, взамен которой введено 1300 мл реополиглюкина, 750 мл протеина, 400 мл трисоля, 400 мл калий-магнезия-аспарагината, 40 мл 10% раствора альбумина. Больной удовлетворительно перенес плазмаферез, за исключением пирогенной реакции, возникшей при введении раствора альбумина. После плазмафереза явления токсикоза уменьши­лись, снизилась температура тела, появился аппетит. После зажив­ления раневых поверхностей больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

При высокой степени ожоговой токсемии проведение лечебного плазмафереза позволяло вывести пациентов из сопорозного состояния.

Клинический пример: больной 3., 41 г с диагнозом: Ожог пламенем 10% поверх­ности тела /III – 1V степени – 8%/, ожог верхних дыхательных путей. Несмотря на активную инфузионно-трансфузиочную терапию, на­растали явления ожоговой токсемии с лихорадкой более 38^о С, та­хикардией более 100 в мин, токсической энцефалопатией, перешед­шей через неделю после ожоговой травмы в сопор. Ввиду малой эффективности традиционных методов лечения, через катетеры, установленные в правой подключичной и правой промежуточной вене локтя, на аппарате ПФ-0,5 проведен плазмаферез с удалением 2200 мл плазмы /60% ОЦП/, вза­мен которой введено 400 мл трисоля, 400 мл реополиглюкина, 1000 мл протеина и 600 мл 10% раствора альбумина. Больной удовлетво­рительно перенес плазмаферез. Во время его проведения после удаления 300 мл плазмы вы­шел из сопора, стал выполнять простые команды, давать ответы на вопросы. Тахикардия уменьшилась со 100 до 85 в мин, температура тела с 38,0 до 37,7° С. По данным анализов кислотно-щелочного состояния ликвидировались явления метаболического ацидоза с из­менением дефицита оснований от исходного уровня /-3,2 ммоль/л/ до /0,1 ммоль/л после окончания плазмафереза. Состояние пациента стабилизировалось и после заживления ожоговых повреждений он был выписан.

В отдельных случаях при ожоговых поражениях более 50% пове­рхности тела для снижения явлений токсемии возникала необходимость в повторных лечебных плазмаферезах.

Клинический пример: больной Д., 27 л поступил с диагнозом: Ожог кипятком I - III степени до 70% поверхности тела. Показанием к проведению лечебного плаз­мафереза стали выраженные явления ожоговой токсемии, нарастающие к концу первой недели пребывания в стационаре, что явилось показанием проведения ЛПА. Через катетеры, установленные в правой подключичной и левой лучевой вене, на аппарате ПФ-0,5 проведен лечебный плазмаферез с удале­нием 1700 мл плазмы /50% ОЦП/, взамен которой введено 400 мл три­соля, 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1000 мл про­теина, 100 мл 20% раствора альбумина и 250 мл антистафилококковой плазмы. После плазмафереза тахикардия. снизилась со 120 до 103 в мин, температура тела с 38,7 до 36,7° С, состояние улучшилось, появился аппетит. Однако, ввиду обширности поражения, через неде­лю явления интоксикации снова выросли, что явилось показанием к проведению повторного плазмафереза, при котором уда­лено 2000 мл плазмы /65% ОЦП/. Удаленная плазма замещена 400 мл лактосола, 350 мл реополиглюкина, 400 мл реоглюмана, 250 мл про­теина, 500 мл 10% раствора альбумина, 250 мл плазмы ожогового реконвалесцента. После плазмафереза явления токсемии снова уменьшились, что позволило, используя инфузионно-трансфузионную тера­пию и хирургическое пособие (некрэктомии и кожная пластика), до­биться выздоровления пациента.

Клинический пример: Пострадавший К., 34 года, сотрудник МЧС, принимавший участие в тушении пожара на спецобъекте, поступил в отделение реанимации с ожогом верхних конечностей, нарушением дыхания, переведён, по жизненным показаниям, на ИВЛ. Наряду с общепринятой терапией проведено 4 лечебных плазмафереза , через 2 недели переведен в отделение общего профиля.

Использовав в 1981 году плазмаферез, "как крайнюю меру спасения жизни" у тяжелообожженных с площадью поражения 25-100% поверхности тела, В.И.Первеев добился 54% выживаемости. Высокий терапевтический эффект этой лечебной процедуры был подтверждён и другими исследователями (1, 3-6).

Таким образом, использование лечебного плазмафереза позволяет уменьшать признаки ожоговой токсемии, токсической энцефалопатии и дыхательной недостаточности, улучшая прогноз и сокращая сроки реабилитации. Использовав в 1981 году плазмаферез, "как крайнюю меру спасения жизни" у тяжелообожженных с площадью поражения 25-100% поверхности тела, В.И.Первеев добился 54% выживаемости. Высокий терапевтический эффект этой лечебной процедуры был подтверждён и другими исследователями (1, 3-6)
Литература.

1. Игнатов С.В. Состояние эритрона и лечебный плазмаферез в период острой токсемии у больных с ожогами. Автореф. дисс. ... к.м.н. М., 1990.

2. Первеев B.И. Плазмаферез у тяжелообожженных. Сов. мед., 1981, 12, 17-21
3. Порембский Я.О. Плазмаферез в комплексном лечении ожоговой болезни. Дисс. ... к.м.н. Л., 1989.
4. Смирнов С.В., Соколов С.С., Постников А.А., Игнатов С.В. Перспективы применения экстракорпоральных методов детоксикации у больных термической травмой. Матер, науч. конф. "Акту­альные вопросы трансфузиологии", Л., 1987, 80.
5. Смирнов С.В., Габриелян Н.И., Игнатов С.В., Белоцерковская О.И. Эндотоксемия и критерии ее объективизации у боль­ных с ожогами. Клин. мед., 1989, 5, 128-31.
6. Сологуб В.К., Марчук А.И., Заец Т.Л., Лавров В.А. и др. Лечебный плазмаферез при острой ожоговой токсемии. Вестн. хир., 1986, 6, 127-31.