Бобко Светлана Ивановна Психогенный зуд: аспекты клинической систематики - polpoz.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Рассказывает Светлана Ивановна 1 26.43kb.
Рабочая программа удовина Светлана Ивановна Первая квалификационная... 1 175.86kb.
Учитель биологии моу сош №95 Сидоренкова Галина Ивановна Зав отделом... 2 433.58kb.
Краткое описание проекта «Multiskan fc для клинической микробиологии» 1 15.72kb.
Соловьёва Людмила Ивановна учитель биологии и экологии. «Отличник... 1 8.2kb.
Светлана Борисовна Ступина, Алексей Олегович Филипьечев Зоопсихология... 8 2373.17kb.
Я, Бобко Анатолій Миколайович, народився 07 листопада 1951 року в... 1 10.07kb.
Ii постановка вопросов, поиск ответов если вы испытываете такой «зуд»... 1 155.74kb.
Алкоголь- вредная привычка Алкоголь 1 20.33kb.
Единицы, допускаемые к применению в клинической лабораторной диагностике... 1 21.25kb.
«Несчастные случаи с обучающимися: правовые аспекты» 3 859.01kb.
Вопросы экзамена по курсу базы данных 1 516.36kb.
1. На доске выписаны n последовательных натуральных чисел 1 46.11kb.

Бобко Светлана Ивановна Психогенный зуд: аспекты клинической систематики - страница №1/1



На правах рукописи


Бобко Светлана Ивановна

Психогенный зуд:

АСПЕКТЫ клинической систематики, КОМПЛЕКСНой ТЕРАПИи и профилактики

14.01.10 - кожные и венерические болезни

14.01.06 – психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2013
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава РФ
Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Львов Андрей Николаевич
академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Смулевич Анатолий Болеславович
Официальные оппоненты:

Матушевская Елена Владиславовна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России»

Выборных Дмитрий Эдуардович, доктор медицинских наук, руководитель группы по изучению психических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов (РУДН)

Защита состоится « 25 » ноября 2013 г. в 13.00

На заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, 8 стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « » 2013 г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета Чебышева Светлана Николаевна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы

Актуальность феномена зуда определяется его высокой распространенностью и социально-экономическими потерями. В настоящее время не до конца изучены механизмы патогенеза зуда, имеются трудности для диагностики. При этом ограничено количество терапевтических и профилактических средств, эффективность которых подтверждена в клинических исследованиях.

По данным ряда авторов, распространенность зуда в общей популяции на момент обследования составляет от 8,8% до 13,9% [Wolkenstein P., 2003; Dalgard F., 2005; Halvorsen J.А., 2009]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным H. Alexander (2005), 35% амбулаторных пациентов кожной клиники страдают от зуда, обусловленного такими дерматологическими заболеваниями, как узловатая почесуха, красный плоский лишай, атопический дерматит, экзема, ксероз и другими. При псориазе до 87% пациентов предъявляют жалобы на зуд [Yosipovich G. , 2000; Krueger G., 2001], а пациенты с атопическим дерматитом и крапивницей – в 100% случаев [Weisshaar E. et al., 2009].

У части больных отмечается хронификация (более 6 недель) и амплификация зуда на фоне стресса. Хронический зуд нередко обнаруживает коморбидные связи с депрессией, тревогой, обсессивно-компульсивными расстройствами [Gupta M.A., Gupta A.K., 1995,1999,2006].

Клиническая картина при амплифицированном зуде определяется диссоциацией между минимальными проявлениями дерматологического процесса и выраженностью жалоб на мучительные телесные сенсации с широкой, не совпадающей с локализацией кожной патологии, топографией зуда [Cмулевич А.Б., Львов А.Н., 2008]. Зуд манифестирует в качестве начального симптома (форпост-симптома) при психогенно провоцированной экзацербации атопического дерматита; лишь через 1–3 дня после возникновения зуда появляются новые высыпания [Миченко А.В., 2009].

Психогенный зуд (синонимы: функциональный, идиопатический) [Paus R. et al. 2006] формируется без участия кожной патологии. Такая разновидность определяется как неприятное ощущение, приводящее к расчёсыванию [Savin J.A., 1998], которое обусловлено психическими нарушениями. Расчёсы кожных покровов, вопреки постоянным жалобам на труднопереносимый зуд, почти отсутствуют [Львов А.Н., 2008]. По данным U. Stangier, U. Gieler (1997), психогенный зуд диагностируется у 6,5% амбулаторных больных дерматологической клиники.

Психогенный зуд часто является примером для исключения и представлен в виде соматизированного феномена [Harth W. et al., 2006], который включен в систематику американской психиатрической ассоциации DSM-IV-TR в рубрику «неспецифическое соматоформное расстройство». Определение психогенного зуда сопряжено с рядом трудностей. Так, в мировой литературе имеются различные трактовки психогенного зуда: в классификациях взаимосвязи кожных и психических заболеваний M. Chastaing (2003) выделяет психические расстройства, ответственные за кожные сенсации, S. Сonsoli (2001) классифицировала его среди функциональных заболеваний кожи и слизистых. M. Radmanish, S. Shafiei (2001) отметили черты, характерные для психогенного зуда: хронический рецидивирующий зуд с короткими эпизодами высокой интенсивности и неопределенно длинными промежутками его отсутствия; чувство удовольствия во время нанесения расчесов; сенсации по типу зуда на любом участке тела; возможно острое начало и завершение эпизода зуда наиболее часто во время расслабления или сна, самоповреждающее поведение, приводящие к экскориациям, незначительный ответ на традиционную противозудную терапию; пациенты указывают на недавний эпизод эмоционального или психологического стресса.

Классификации психосоматических расстройств при зуде на настоящий момент нет, а данные о роли психогенных факторов ограничены преимущественными упоминаниями о роли зуда в развитии нозогенных психических расстройств [Dalgard F., 2005; Львов А.Н., 2001; Миченко А.В., 2009].

Механизмы патогенеза зуда в настоящее время недостаточно изучены. На современном этапе развития науки имеются данные о существовании центральных нейрональных путей, не связанных с ноцицептивными, а также рецепторов, специфических для зуда [Schmelz M., 1997, Andrew D., 2001] и медиаторов, опосредующих восприятие зуда. При исследовании кожи пациентов с атопическим дерматитом отмечено повышение нейрогенного фактора роста [Raap V. et al., 2010, Jamaguchi J. et al., 2009]. Кроме того, в настоящее время активно обсуждается роль интерлейкина 31 и его увеличение у пациентов с атопическим дерматитом, которые часто предъявляют жалобы на зуд [Bilsborough J. et al., 2006, Sonkoly E. et al. 2006]. Использование антител к интерлейкину 31 на модели атопического дерматита у мышей значительно снижало уровень зуда [Grimstad O., 2009]. В качестве одной из причин хронического зуда в настоящее время предполагается дисбаланс системы мю - (μ) и каппа - (k) опиоидных рецепторов в коже или в центральной нервной системе. В исследованиях продемонстрирован положительный эффект системных агонистов каппа-опиоидных рецепторов в лечении узловатой почесухи, паранеопластического зуда, уремического зуда и холестатического зуда [Seki T., 1999, Dawn A., Yosipovitch G., 2006].

В диагностических и терапевтических рекомендациях по хроническому зуду немецкого дерматологического общества, опубликованных в 2006 г. [JDDG 2006; 4;350-370], выделяют следующие средства для уменьшения интенсивности зуда: антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецептров, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, ацетилсалициловую кислоту, доксепин, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток.

К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных изучению современных экспериментальных средств, обладающих центральным противозудным эффектом (антагонисты и селективные агонисты каппа-опиоидных рецепторов, селективные ингибиторы, обратного захвата серотонина [Brune A., 2004; Mayo M.J., 2007, Kumagai H., 2009, Ständer S., 2009] и местным противозудным действием (агонисты ванилоидных, каннабиодных рецепторов, ингибиторы протеазы и антагонисты протеиназактивирующих рецепторов [Vergnolle N., 2003; Biro T., 2005; Steinhoff, M., 2005].

В то же время имеются сообщения о регрессе психогенного зуда через 2 недели на фоне приема антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности, пароксетина в дозе 20 мг [Biondi M., 2000].

По данным литературы, применение селективных агонистов опиоидных рецепторов или СИОЗС позволяет добиться значительной (более 50%) редукции зуда лишь у 32–55% и полного избавления от него приблизительно у 20% больных [Ständer S., 2009]

Механизмы взаимосвязи кожных заболеваний и психических расстройств остаются малоизученными. Исследования психических расстройств у пациентов с психогенным зудом, проведенные при условии тесного сотрудничества специалистов из области дерматологии, психиатрии и психологии, практически отсутствуют. Работы, изучающие спектр психических расстройств, провоцированных кожным зудом или коморбидных ему, представлены недостаточно. Разработка типологической дифференциации психических расстройств, ассоциированных с зудом, с позиций современных психодерматологических концепций и их комплексной коррекции представляется актуальной.




симптом

Кожный зуд

(диагноз по МКБ 10)



Зуд
Схема 1. Классификация зуда


Психогенный (соматоформный, функциональный)

-соматоформное расстройство

-невротическая ипохондрия

-невротические экскориации



Системный

-печеночная недостаточность

-почечная недостаточность

-лейкоз


-онкология

-неврологические заболевания



Дерматологический

-атопический дерматит

-экзема

-пруриго


-крапивница




острый




хронический

(6 недель и более)





Sine materia

Cum materia

(амплифицированный)

В настоящее клиническое исследование вошли пациенты с психогенным зудом, а также с нехарактерным зудом для кожных заболеваний, усиленным за счет психосоматической составляющей, трактуемым в настоящей работе как амплифицированный зуд (от лат. аmplificatio – усиление) (Схема 1). Психогенный зуд, манифестируя в условиях дерматоза, утяжеляет/дополняет/имплицирует симптоматику дерматоза [Смулевич А.Б., Львов А.Н., 2008; Романов Д.В., Львов А.Н., 2010], т.е. выступает в виде «психопатологической надстройки», модифицирующей клиническую картину за счет усиления/трансформации субъективных жалоб, присущих кожному заболеванию (феномен коморбидности по J. M. Valderas (2009)).

Цель настоящего исследования – разработка систематики, изучение клинической картины, совершенствование комплексной терапии и профилактики кожного зуда психогенной природы на основе комплексного клинического (дерматологического, психиатрического и психологического) и экспериментального изучения.

Задачи исследования: 1. Изучить соотношение клинических проявлений кожного зуда и ассоциированных с ним психических расстройств, провести их типологическую дифференциацию.

2. Изучить особенности клинической картины заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки, сопровождающихся зудом в аспекте коморбидности психосоматических соотношений.

3. С помощью клинических и психометрических методов провести дифференциальную диагностику психосоматических расстройств у больных, страдающих зудящими дерматозами.

4. Провести молекулярно-биологический анализ экспрессии каппа-опиоидных рецепторов у больных дерматозами иммуно-аллергической природы, сопровождающихся интенсивным зудом, и сравнить с экспрессией этих рецепторов в нормальной коже с помощью иммуногистохимического метода.

5. Оценить эффективность комплексной терапии психогенного зуда и зудящих дерматозов, с применением современных психотропных средств в соответствии с типологией коморбидных психических расстройств.

Научная новизна. Выявлена зависимость степени тяжести и длительности психогенно провоцированного кожного зуда от патохарактерологических девиаций и выраженности сопутствующих психических расстройств.

Определена структура психических расстройств, коморбидных психогенному и амплифицированному зуду и оценена их частота.

Сформулированы основные принципы психофармакотерапии и психотерапии психических расстройств, коморбидных психогенному зуду. Лечение предусматривает сочетанное применение дерматологических и современных психотропных препаратов, сочетающих не только психотропную, но и соматотропную (противозудную) активность.

Проведено исследование экспрессии каппа-опиоидных рецепторов у больных с атопическим дерматитом, псориазом, крапивницей, контактным дерматитом, мастоцитозом, грибовидным микозом, красным плоским лишаем, узловатым пруриго посредством иммуногистохимических методов, ПЦР.

Доказано увеличение экспрессии каппа-опиоидных рецепторов у больных с зудом по сравнению со здоровыми пробандами. Выявлена более выраженная экспрессия рецепторов в очагах поражения, что может свидетельствовать об их участии в патогенезе зуда.

Практическая значимость.

Решенные в работе задачи построения типологии психосоматических расстройств, ассоциированных с психогенным зудом, позволяют выявить пациентов с кожным зудом, относящихся к группе риска по развитию наиболее тяжелых и длительных его обострений.

Результаты исследования способствуют оптимизации и внедрению в клиническую практику современных стратегий терапии дерматологическими средствами и психотропной терапии. Разработанные подходы к терапии психических расстройств, коморбидных психогенному зуду, позволют улучшить приверженность пациентов к терапии и повысить эффективность лечения дерматологическими средствами и профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту


  1. Соматоформный зуд представляет гетерогенную группу, формирующуюся как на интактном фоне (без сопутствующей соматической и дерматологической патологии), так и на фоне торпидно протекающего дерматоза. Во всех случаях соматоформный зуд ассоциирован с различными психическими расстройствами, развившимися либо вне связи с заболеваниями кожи, либо сочетано с нозогенными реакциями или личностными расстройствами.

  2. Больные с соматоформным зудом имеют склонность к психогенным обострениям и/или совпадению манифеста/экзацербаций, проецирующихся на кожный покров с обострениями психических расстройств.

  3. Диагностическими признаками, позволяющими отличить на ранних этапах диагностики амплифицированный зуд от кожного зуда как симптома дерматоза, являются несоответствие интенсивности зуда выраженности клинических проявлений заболевания кожи, персистированию «приступов» зуда в момент регресса высыпаний, полиморфизм кожных ощущений, отсутствие выраженной аутодеструкции.

  4. Экспрессия КОР в эпидермисе у больных с дерматозами, сопровождающимися зудом и в нормальной коже пробандов различается в зависимости от патогенетической природы дерматоза.

  5. Комплексное лечение психогенного зуда с учетом психических расстройств позволяет быстрее достигать регресса кожной и субъективной симптоматики по сравнению с конвенциональной терапией.

Внедрение результатов исследования.

Научно-практические положения диссертации внедрены в лекционный курс, практические и семинарские занятия со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, предложенные методы лечения внедрены в работу клиники кожных и венерических болезней ПМГМУ имени И.М. Сеченова.



Личный вклад автора.

Лично автором проведено обследование и лечение 2 больных с атопическим дерматитом, 3 больных с хронической экземой, одного больного с пруриго, 2 больных с хронической крапивницей, 3 больных с вульгарным псориазом, одного больного с акне, 3 больных с рубцовой алопецией, 2 больных с очаговой склеродермией, одного больного с геморрагическим васкулитом, 14 больных с невротическими экскориациями, 28 больных с кожным зудом. 325 биопсий кожи окрашено в ходе иммуногистологического исследования, 190 биопсий подготовлено для проведения ПЦР, выполнена ПЦР 17 биопсий. Проанализированы результаты дерматологического, психопатологического и психологического исследования. Автором лично выполнялась аналитическая и статическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором.



Апробация диссертации

Основные результаты исследования доложены на 1073-м заседании Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова - 21 марта 2013 года, 3-м симпозиуме по зуду, г. Мюнстер (Германия) – 15 сентября 2012 года, итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием "Татьянин день" (г. Москва) - 24 января 2011 года, 14-м Конгрессе Европейского Общества Дерматологии и Психиатрии, г. Сарагоса (Испания) – 18 марта 2011 года, семинаре по лабораторным методам исследования Европейской Академии Дерматологии и Венерологии совместно с Европейским обществом дерматологических исследований, г. Рим (Италия) - 19 июля 2011 года, совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета и кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ПМГМУ имени И.М. Сеченова, протокол №9 от 21 мая 2013 года.



Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, 3 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста (основной текст – 142, указатель литературы – 25) и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, результаты клинического исследования психических расстройств при зуде, психологическая характеристика личности и защитных механизмов у пациентов при зуде, результаты экспериментальной части исследования, терапия зуда и ассоциированных с ним психических расстройств а также заключения, выводов и практических рекомендаций). Библиографический указатель содержит 261 работу (из них 46 отечественных и 215 иностранных). Приведено 41 таблица, 76 рисунков, 1 схема.

Материалы и методы исследования. Клиническая часть исследования выполнена на базе клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинской Университет им. И.М. Сеченова (директор клиники, заведующая кафедрой – проф. О.Ю. Олисова) при сотрудничестве с отделом по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель отдела, директор НОК Центра психосоматической медицины ПМГМУ имени И.М. Сеченова – академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук. Клиническая часть данной работы основывается на результатах обследования 60 пациентов, находящихся на лечении в клинике кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу кожного заболевания, сопровождающегося зудом (Таб.1).

Таблица 1. Направительные диагнозы больных.

Направительный диагноз

Количество больных

Пиодермия

1

Патомимия

4

Кожный зуд

4

Хроническая экзема

2

Рубцовая алопеция

2

Вульгарный псориаз

3

Аллергический дерматит

2

Очаговая склеродермия

1

Пруриго

1

Хроническя крапивница

1

Атопический дерматит

2

Акне

1

Розацеа

3

Не установлен

7

Пациенты, соответствующие критериям включения, прошли клиническое дерматологическое, психопатологическое и психологическое обследование с подробной регистрацией анамнестических сведений о течении заболевания кожи, провоцирующих обострения кожного зуда факторах, перенесенных психических расстройствах, по данным которых в последующем проводился анализ психосоматических соотношений и психических расстройств у больных c зудом. Для стандартизации анамнестических сведений при дерматологическом обследовании был составлен опросник. Для оценки кожного зуда использовалась визуально-аналоговая шкала и Эппендорфский опросник для изучения зуда.

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием опросника структуры характера и темперамента (TCI), разработанного С. Cloninger и опросника LIFE STYLE INDEX, разработанного R. Plutchik, опросника «Мини-Мульт», госпитального опросника тревоги и депрессии (HADS), опросника реакции на болезнь (Prichtchard) и методики эскпериментального патопсихологического обследования.

Для оценки эффективности комплексной терапии с назначением психотропных препаратов использовалась Визуально-аналоговая шкала, Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAMD21), клиническое наблюдение.

Экспериментальная часть исследования была проведена на базе клиники и поликлиники заболеваний кожи (общей дерматологии и венерологии) (директор проф. Т.Люгер) вестфальского университета имени Вильгельма и лаборатории и амбулатории компетентного центра по изучению зуда (глава проф. С. Штендер), г. Мюнстер, Германия. Она включала в себя иммуногистохимическое исследование экспрессии каппа-опиоидных рецепторов в эпидермисе и дерме у пациентов с атопическим дерматитом, псориазом, красным плоским лишаем, крапивницей, контактным дерматитом, пруриго, грибовидным микозом, ренальным зудом, мастоцитозом, зудом на коже свободной от высыпаний, и контрольных пробандов. Пациенты с ренальным зудом включены в исследование в связи с интересом относительно экспрессии КОР в коже в связи с опубликованными литературными данными об успешном лечении пациентов с ренальным зудом системными агонистами КОР. Пробанды были информированы относительно исследования и дали добровольное согласие участвовать в нем. Разрешение локального этического комитета было получено. Работа осуществлена при поддержке стипендии Президента Российской Федерации для обучения за рубежом и Немецкого фонда грантов DGF (STA 11591-1).

Среди 325 биопсий 100 взято в рамках исследования, 225 - из биопсийной базы клиники. Выполнение иммуногистохимического исследования проводилось с использованием биопсий со следующими нозологиями: узловатое пруриго - 49, атопический дерматит - 50, псориаз - 32, красный плоский лишай - 51, крапивница - 46, грибовидный микоз - 22, мастоцитоз - 11, контактный дерматит - 1, зуд при отсутствии кожной патологии - 5, кроме того 41 биопсия здоровой кожи пробандов (всего 325 биопсий) и другие. Для проведения ПЦР в реальном времени использовалось 190 биопсий, среди них 24 биопсии здоровой кожи пробандов, 50 биопсий узловатого пруриго, 38 биопсий с атопическим дерматитом, 2 биопсии с ренальным зудом, 25 биопсий с псориазом, 7 биопсий с красным плоским лишаем, 11 биопсий с крапивницей, 14 биопсий с грибовидным микозом, 6 биопсий с мастоцитозом, 1 биопсия контактного дерматита и другие. При проведении ПЦР в реальном времени использовался комплект InnuPrep RNA Minikit (Analitik Jena) и all prep DNA/RNA/Protein (QIAGEN). При иммуногистологической окраске использовались мышиные моноклональные антитела к каппа-опиоидным рецепторам фирмы LifeSpan/Biozol, Германия в разведении1:100, раствор для разведения антител DAKO.

В качестве первого этапа было проведение окраски всех 325 препаратов антителами к каппа-опиоидным рецепторам в разведении 1:100, для обнаружения экспрессии рецепторов в кератиноцитах. В качестве второго этапа исследования для определения экспрессии каппа-опиоидных рецепторов в воспалительных и различных резидентных клетках было проведено двойное окрашивание препаратов с различными диагнозами с антителами к каппа-опиоидным рецепторам в разведении 1:500 и различными антителами: маркерами лимфоциотов (атнителами к CD4 и CD8), маркерами фибробластов (виментином), тучных клеток (триптазой), меланоцитов (меланом А), макрофагов (CD68), клеток Лангерганса (лангерином), а также определялась экспрессия КОР в нервных волокнах кожи при окраске с CD56 и проводилась окраска с лигандом КОР динорфином. На третьем этапе проводился отрицательный и положительный контроль исследования, использовались изотипы мишиных иммуноглобулинов класса G. Специфичность антител к опиоидным рецепторам была доказана заменой антител к каппа-опиоидных рецепторам сывороточными мышиными антителами G, которые не приводят к специфической иммуноокраске кожи. На четвертом этапе определялась экспрессия генов КОР с помощью ПЦР в реальном времени.



Критерии включения. Критериями включения в исследование были жалобы на хронический зуд (длительностью от 6 недель и более), возникающие при отсутствии кожных высыпаний или на фоне кожного заболевания, но при этом зуд не соответствовал тяжести или характеру кожных высыпаний, возраст от 18 до 85 лет, согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения. Из исследования исключались пациенты с признаками манифестного эндогенного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелого соматического заболевания в стадии декомпенсации, с зависимостью от психоактивных веществ. В экспериментальной части исследования к пробандам предъявлялись дополнительные критерии исключения: вторичная инфекция или герпес-вирусная инфекция в месте биопсии; прием лекарственных препаратов, достоверно влияющих на иммунную систему; UV-терапия, проведенная менее, чем за неделю до исследования; системное и локальное применение глюкокортикостероидов или иммуносупрессивных лекарственных средств в месте проведения биопсии менее чем за 48 ч до исследования, применение антигистаминных препаратов в течение суток до исследования.

Статистический анализ проводили с использованием прикладных статистических программ “IBM SPSS Statistics 21” и “Statistica 10”. Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной статистики. Для проверки гипотез о значимости различий использовался непараметрический U-тест Манна-Уитни (в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности р<0,05), непараметрический анализ Крускала-Уоллиса. При оценке взаимосвязей использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмана. Данные представлены в виде M±m, где М – среднее арифметическое, а m – среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий для параметрических величин определялась с помощью t-теста Стьюдента, для непараметрических величин - при помощи критерия χ2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2009 по 2013 год в рамках работы психодерматологической группы обследовано около 200 больных с кожными заболеваниями, сопровождающимися зудом, среди которых 60 больных с зудом, имеющим психогенный компонент, были отобраны для участия в настоящем исследовании. Из них 11 пациентов были госпитализированы в клинику кожных и венерических болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, 49 больных получали лечение амбулаторно. Направительного диагноза в более чем половине случаев не было, в 27% наблюдений сопровождалось неправильным диагнозом, такой тип зуда вызывал затруднения для диагностики и терапии и приводил к врачебным ошибкам. В 28 наблюдениях кожный зуд был обусловлен психической патологией при отсутствии дерматоза, в 18 наблюдениях диагностированы кожные заболевания, сопровождающиеся зудом и ассоциированные с психосоматическими расстройствами (Таб.2), в 14 наблюдениях поставлен диагноз невротические экскориации. Средний возраст пациентов составил 54,2815,79 лет, средняя длительность зуда составила 58,8273,52 месяца (4,836,13 года).



Таблица 2. Заболевания, но фоне которых был диагностирован амплифицированный зуд.

Нозология

Количество больных

Атопический дерматит

2

Хроническая экзема

3

Пруриго

1

Хроническая крапивница

2

Вульгарный псориаз

3

Акне

1

Рубцовая алопеция

3

Очаговая склеродермия

2

Геморрагический васкулит

1

Обследуемые больные, в зависимости от кожного заболевания, распределены на три группы: больные с психогенным зудом, возникающим в отсутствие дерматоза (28 наблюдений), больные с амплифицированным зудом, не соответствующим тяжести/характеру кожных высыпаний (18 наблюдений) и больные с зудом при невротических экскориациях (14 наблюдений). Соматоформный зуд наблюдался у 46 больных, в первой группе больных – в отсутствии кожной патологии (sine materia) (n=28), во второй группе – на фоне кожного заболевания (cum materia) (n=18). В третьей группе больных диагностированы невротические экскориации (n=13). За дерматологической помощью обращались больные с выраженной интенсивностью зуда. В соответствии с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) в 46,7% случаев отмечалась высокая интенсивность зуда (n=28) и средняя интенсивность зуда – более 7 баллов, а в 43,4% - средняя интенсивность зуда (n=26) при 4-6 баллах.

В обследуемой группе больных (n=60) среди психических расстройств, ассоциированных с зудом, имеет место соматоформное расстройство в 22%, обсессивно-компульсивные расстройства в 13,4% , невротическая ипохондрия в 25,6%, депрессия в 12,2% и другие психические расстройства в 13,4% (Таб. 3).



Таблица 3. Распределение психических расстройств




Частота

%

соматоформное расстройство

обсессивно-компульсивное расстройство

невротическая ипохондрии

депрессия

шизоаффективное расстройство

другое психическое расстройство



18

22%

11

13,4%

21

25,6%

10

12,2%

11

13,4%

11

13,4%

Чаще отмечались особенности личности истерического кластера в 46,3%, наряду с шизоидными чертами в 19,4%, ананкастным регистром в 9%, невропатическими особенностями в 16,4% и по типу фершробен у 9%. (Таб.4).

Таблица 4. Особенности личности больных.




частота

%




истерик

шизоид


ананкаст

невропат


фершробен

31

46,3%

13

19,4%

6

9,0%

11

16,4%

6

9,0%

Имеется взаимосвязь психотравмирующего фактора в группах амплифицированный зуд, психогенный зуд, зуд при невротических экскориациях (р=0,038). При психогенном зуде связь с психотравмирующим фактором отмечается в 42,9% (смерть родственника, развод, конфликты на работе вплоть до уволнения) при амплифицированном зуде - в 33,3%.

К особенностям зуда у наблюдаемых пациентов можно отнести: наличие миграции зуда на коже туловища, которое наблюдалось у 13% (n=6 из 46 больных с психогенным зудом) пациентов, суточные колебания зуда – усиление к вечеру, приводившее к нарушению сна, отмечалось в 26,7 % случаев (n=16 из 60), а периодическое обострение в 15% (n=9 из 60). Кроме того, у части больных отмечалось наличие зуда на видимо не измененной кожи свободной от высыпаний в 36,7% (n=22 из 60) случаев. Среди факторов, усиливающих зуд, больные отмечали стресс в 30% (n=18 из 60), механическое трение одежды в 3,3% (n=2 из 60) и контакт с водой у одного больного. 65% (n=39 из 60) больных не могли назвать факторы, способствующие зуду. Также 81,7% (n=49 из 60) пациентов затруднялись назвать факторы, ослабевающие зуд, у 3-х пациентов к таковым отнесены мытье, 2 больных – расчесы, у 2 больных психотропные и антигистаминные препараты соответственно, и в 4 наблюдениях отвлечение внимание от зуда во время выполнения работы или при увлечении каким-либо видом деятельности. Помимо ощущений зуда, которые преимущественно наблюдались у пациентов в 60% случаев, некоторые пациенты отмечали ощущения в виде жжения 23,2% , в виде уколов в 6,3% , ощущений ползания 4,2%, боли 3,2%, ощущения инородного тела 3,2%. При этом в 47,4% кожный статус представлен экскориациями, в 6,6% - ксерозом.

Исследование характера и темперамента, определяющих диапазон приспособительных реакций у больных кожным зудом с использованием модифицированных опросников и в результате работы с психологом выявило следующие результаты. В группе больных с психогенным зудом (n=28) отмечаются черты ригидности, обеспокоенность по поводу здоровья (пациенты чаще «прислушиваются» к своим телесным ощущениям), соматизация тревоги, вытеснение факторов, вызывающих тревогу (n=14). Чаще других встречаются истерические черты. В качестве механизмов защиты выступают рационализация, проекция и отрицание. В группе с амплифицированныи зудом (n=18) у пациентов отмечаются демонстративные черты, сенситивность, вытеснение негативных переживаний в соматическую сферу, эмоциональная напряженность, обеспокоенность собственным состоянием, восприятие болезни как дефект (n=10).

В качестве защитных механизмов в группе с амплицицированным зудом чаще встречаются отрицание, вытеснение, рационализация. В группе с зудом при невротических экскориациях (n=14) имеются черты демонстративности, целеустремленности, аутизации, вытеснение негативных переживаний в соматическую сферу, тревога о здоровье, восприятие заболевания как удара судьбы (n=7). В группе с зудом при невротических экскориациях чаще наблюдаются такие механизмы защиты как компенсация, проекция, рационализация. Данные психологического статуса использовались при окончательной верификации психических расстройств и рекомендациях по проведению психотерапии.

Результаты экспериментального исследования продемонстрировали, что иммунореактивность каппа-опиоидных рецепторов носила обширный характер и была представлена в кератиноцитах, макрофагах, клетках Лангерганса, фибробластах, меланоцитах, нервных волокнах вне зависимости от возраста больного и локализации биопсии, что подтверждалось экспрессией генов КОР.

Общее заключение по данным окраски КОР при иммуногистохимическом исследования.



  1. Дендритные элементы эпидермиса не показывают различие при различных образцах окраски

  2. Клетки воспаления резко положительны не зависимо от дерматоза

  3. Фибробласты, макрофаги положительны при окраске КОР

  4. Выявлены особенности окраски КОР в кератиноцитах при различных нозологиях, представленные в таблице 5.

При сравнительном анализе экскрессия генов КОР в биопсиях больных с узловатым пруриго преобладает над экспрессией генов КОР в биопсиях больных с атопическим дерматитом и биопсиях пробандов. При атопическом дерматите по сравнению с пробандами также отмечалась несколько выше экспрессия генов КОР.

Таблица 5. Экспрессия КОР в эпидермисе при различных нозологиях.

Нозология

КОР в эпидермисе

Особенности

Крапивница, грибовидный микоз

Базальные кератиноциты




Красный плоский лишай

Гомогенно, весь эпидермис нерегулярный 48%

Базальные кератиноциты сильнее окрашены, чем в шиповатом слое 52%

Атопический дерматит, пруриго

Фокально по всему эпидермису 70% и супрабазально 30%




Псориаз

Весь эпидермис нерегулярный 100%

Базальные кератиноциты и кератиноциты в зернистом слое окрашены сильнее

Среди пациентов, обратившихся в клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова ПМГМУ имени И.М. Сеченова с жалобами на зуд, 48,3% больных получали психофармакотерапию, остальные отказались по личным соображениям, в том числе не связывая зуд с нарушениями в психоэмоциональной сфере, часть больных не нуждалась в психотропной терапии, при этом назначалась терапия дерматологическими средствами с положительным эффектом.

Комплексная терапия включала длительно проводимую психотропную терапию совместно с терапией дерматологическими средствами. В настоящем исследовании эффект от психотропной терапии в виде полного регресса зуда на момент проведения статистической обработки, составил 21,7%, 36,7% больных находились в процессе терапии с положительной динамикой зуда, 40% больных не получали психофармакотерапию. Таким образом, клиническая эффективность терапии составила 58,4%.

Дерматологическая терапия была представлена увлажняющими средствами в 16%, терапией в виде раствора антисептика (раствор Фукарцина, Хлоргексидина и др.) с эпителизирующими средствами (гель Солкосерил, Актовегин, метилурациловая мазь) в основном при свежих экскориациях чаще всего использовались среди местной терапии в 22%. Кроме того, использовались антигистаминные средства (современные антигистаминные препараты без седативного эффекта Цетиризин, Фексофенадин, Дезлоратадин) совместно с топическими глюкокортикостероидами (Мометазон, метилпреднизолона ацепонат и др.) в 24,7%. В 11% использовалась терапия по показаниям (например, ПУВА-терапия при псориазе), в 12,3% случаев применялась иная терапия, связанная с наличием кожного заболевания.

Исходя из объективно диагностированной психопатологии психиатрами назначалась психофармакотерапия, чаще всего использовались средства из группы антипсихотиков (Алимемазин, Кветиапин, Сульпирид, Рисперидон, Галоперидол) в 71,4%, также назначались антидепрессанты (Пароксетин, Флувоксамин, Сертралин, Амитриптилин) в 21,4%, реже анксиолитики - в 2,4% и другие психотропные средства в 4,8%. В некоторых ситуациях одновременно назначались препараты разных групп (например, антипсихотик и антидепрессант).

Лечение психических расстройств коморбидных зуду осуществлялось в соответствии с психопатологической структурой, назначалась психиатром. При соматоформных расстройствах препаратом выбора был Алимемазин в дозировке 5 мг/сут, антидепрессанты группы СИОЗС. При нозогенных реакциях тревожно-ипохондрического спектра назначались Феназепам в дозировке 1 мг н/н или Лоразепам в дозировке 2,5 мг н/н, а также Афобазол 30 мг/сут или Гидроксизин в дозировке 12,5 мг утром и днем. При невротической ипохондрии, невротических экскориациях в рамках сенсоипохондрии с преобладанием соматоформных расстройств назначались Сульпирид в дозе 100-300 мг/сут или Кветиапин 100-150 мг/сут (минимальная эффективная доза в сутки 25 мг, максимальная 150 мг/сут, средняя терапевтическая 78,7 мг/сут с противозудным эффектом в конце 4 недели лечения). При невротических экскориациях в структуре сверхценной ипохондрии или при шизоаффективных расстройствах – атипичные антипсихотики (Рисперидон 4 мг/сут). При аффективных расстройствах применялся Флувоксамин в средней дозировке 200 мг/сут. Выбор препарата был обусловлен благоприятным профилем переносимости и безопасности. Часто используется не только прямое психотропное действие препарата, но его соматотропный эффект – противозудный эффект. Кроме того, препаратами выбора являются современные препараты «первого ряда», которые широко используются в общемедицинской практике, обладают низким числом побочных эффектов и хорошей переносимостью.

Использование профилактических мероприятий увлажнение кожи, обучающие программы, изменение поведения, избегание провоцирующих факторов позволило сократить частоту рецидивов и применение топических глюкокортикостероидом в 13%.



ВЫВОДЫ

  1. Психогенный зуд представляет гетерогенную группу, включающую феномен зуда в отсутствии диагностируемого дерматоза (sine materia) и в условиях объективно диагностируемого кожного заболевания (cum materia), трактуемый как «амплифицированный зуд» - усиленный на фоне психических расстройств и превосходящий ожидаемый, исходя из клинической картины заболевания.

  2. Выделены клинические признаки, отличающие амплифицированный зуд от зуда как симптома при кожном заболевании: - интенсивность кожного зуда не соответствующая выраженности объективно наблюдаемых высыпаний; - охват участков кожи, значительно выходящих за пределы имеющихся элементов сыпи (зуд «интактной кожи»); - манифестация зуда в качестве форпост-симптома при психогенно спровоцированных обострениях кожных заболеваний с последующим появлением типичных элементов сыпи; - персистирование жалоб на зуд, длительно сохраняющихся после редукции высыпаний в периоде объективно регистрируемой ремиссии дерматоза; -эпизоды зуда, не сопровождающегося специфическими высыпаниями вне обострений кожного заболевания; - полиморфизм и своеобразие кожных ощущений, нетипичных для зудящих дерматозов; - отсутствие выраженных аутодеструктивных тенденций, соотносимое с щадящим поведением при кожном органном неврозе.

  3. Соматоформное расстройство при психогенном зуде наблюдается в 41,3%. Психогенный зуд выступает в тесной ассоциации с первичными массивными соматовегетативными нарушениями. Вторичные психопатологические расстройства в рамках кожного органного невроза представлены в 37% явлениями «тревоги о здоровье». Личностная предиспозиция к такого рода типу реагирования на кожное заболевание характеризуется преобладанием характерологических особенностей демонстративного (56,5%) и избегающего круга (21,8%) с акцентуацией тревожных черт.

  4. При зудящих дерматозах отмечается увеличение уровня экспрессии каппа-опиоидных рецепторов в фибробластах, макрофагах, кератиноцитах с гетерогенностью распределения каппа-опиоидных рецепторов в кератиноцитах и усиление экспрессии каппа-опиоидных рецепторов в отдельных слоях эпидермиса.

  5. Комплексное лечение с использованием терапии дерматологическими средствами, психотропных препаратов из группы антипсихотиков и антидепрессантов, доступных для применения в общемедицинской сети с учетом коморбидных психических расстройств, рациональные методы профилактики позволяют достигать клинической эффективности в 58,4% у больных с кожным зудом, дополненным психогенным компонентом.

Практические рекомендации

1.Для своевременного и адекватного оказания качественной помощи пациентам с кожным зудом в условиях медицинских учреждений дерматовенерологического профиля необходимы ранняя дифференциальная диагностика и оценка вклада соматогенного и психогенного компонентов, в том числе с помощью разработанных диагностических критериев амплифицированного зуда.

2.В план обследования больных с торпидно протекающим кожным зудом, возникающим как на фоне различных дерматозов, так и идиопатически, целесообразно дополнительно включать клиническое психопатологическое и психометрическое исследования с целью выявления психических расстройств и подбора адекватной комплексной терапии.

3.В комплексном лечении дерматозов, сопровождающихся зудом наряду с дерматологическими средствами (местные глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, увлажняющие средства и др.) рекомендуется применение современных психотропных препаратов «первого ряда», используемых в общемедицинской сети (атипичные антипсихотики, «мягкие» антидепрессанты и анксиолитики).

4.Представляется целесообразным рассматривать пациентов, страдающих хроническим зудом, ассоциированным с психическими расстройствами, как особо нуждающихся в комплексной терапии с применением психофармакологических схем, а также методов профилактики и реабилитации, проводимых в условиях амбулаторно-поликлинического и стационарного отделений клиники кожных болезней при эпизодических консультациях психиатра.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Дороженок И.Ю., Львов А.Н., Бобко С.И. Современные аспекты применения психотропных препаратов в дерматологической практике. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2011; 1: 20-25.

  2. Бобко С.И. Психосоматические особенности больных с кожным зудом. // Тезисы итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием "Татьянин день". г. Москва. Приложение к журналу "Сеченовский вестник", 2011; 1 (3): 20-21.

  3. Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н., Бобко С.И. Кетилепт (Кветиапин) при терапии зуда в дерматологической практике. // Сборник Тезисов 4-го российского конгресса по дерматовенерологии, Санкт-Петербург 6-7.07.2011, с.187.

4.Бобко С.И., Миченко А.В., Матюшенко Е.Н. 14 конгресс европейского общества дерматологов и психиатров 17-19 марта 2011 г. Сарагоса (Испания). Хроника. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2011; 6: 62-63.

5.Бобко С.И. Конференция, посвященная проблемам зуда в Берлине (28-29.10.2010 года). Хроника. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2011; 3: 64.

6.Lvov A., Romanov D., Bobko S. Psychogenic somatoform and functional itch: Heterogeneity or overlap of the phenomenon. // Archiv EuroMedica, Hannover, 2011, р.100-101.

7.Romanov D., Bobko S., Lvov A. Somatoform itch: heterogenity of the phenomenon. // Abstracts of the 14thESDaP Congress in Zaragoza, Spain, 17-19 March 2011. Actadermatovenerologica, 2011; 2 (91): 241-242.

8.Lvov A.N., Bobko S.I. Functional Itch. // Abstracts of the Second Continental congress of dermatology, Saint-Petersburg, Russia 6-9 July, 2011.р.140.

9.Bobko S. Psychogenic itch in dermatological practice. // Abstracts of the 6th World Congress of itch. Brest, France 4-6.10.2011.Actadermatovenerologica, 2011; 5(91): 628-629

10.Romanov D., Lvov A., Bobko S. Functional itch and psychiatric disorders: continuum of psycho-dermatological syndromes. // Abstracts of the 6th World Congress of itch. Brest, France 4-6 September 2011. Actadermatovenerologica, 2011; 5 (91): 630.  

11.Bobko S. Psychogenic itch in dermatologic practice. // CD with abstracts of 20th European Academy of dermatovenerology congress. Lisbon, Portugal 20-24.10. 2011

12.Бобко С.И. Соматоформный зуд в практике дерматовенеролога. // Материалы первой всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков “Инновационные технологии в медицине XXI века” 6-7.12.2012 г., г. Москва, с. 6.

13.Бобко С.И., Lotts Т., Metze D., Львов А.Н., Ständer S.. Иммуногистохимичекая детекция каппа-опиоидных рецепторов в нормальной коже человека. // Вестник дерматологии и венерологии, 2013;1: 30-37

14.Львов А.Н., Бобко С.И., Романов Д.В. Соматоформный и амплифицированный зуд. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2013; 4: 39-43

Список сокращений

ВАШ визуально-аналоговая шкала

КОР каппа-опиоидные рецепторы

ПЦР полимеразная цепная реакция

СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

HADS госпитальный опросник тревоги и депрессии



TCI опросника структуры характера и темперамента