Анастасия семеновна - polpoz.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1страница 2
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Ганцовская нина семёновна лексика говоров костромского акающего острова 5 531.88kb.
Исследовательская работа Музыка в стиле Транс: от «новичка» до «профессионала»... 1 59.82kb.
Дипломами Губернатора Оренбургской области были награждены: Матюгина... 1 16.07kb.
Середкина Анастасия Евгеньевна 1 112.58kb.
2 Вансович, Екатерина 5] : Щербацевич, Анастасия [3 1 76.82kb.
1. Анастасия Арабкина Кристина Баркова 1 11.07kb.
Семенова Анна Семеновна, врач Козловской Центральной районной больницы 1 8.28kb.
Совершенствование методов и форм внутреннего аудита. Козлова Анастасия... 3 631.71kb.
Сколиоз. Выполнила Мостепанова Анастасия Александровна Группа дбф-105 1 151.24kb.
Загрубина анастасия николаевна клинико-инструментальная характеристика... 1 374.68kb.
1. Плохенко Анастасия Кандидат в мастера спорта, победитель Первенства... 1 26.56kb.
Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций... 1 133.61kb.
1. На доске выписаны n последовательных натуральных чисел 1 46.11kb.

Анастасия семеновна - страница №1/2

На правах рукописи

ПОЗДНЯКОВА

АНАСТАСИЯ СЕМЕНОВНА

ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.16-Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном учреждении образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»



Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Леви Диана Тимофеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна




доктор медицинских наук, профессор Аксeнова Валентина Александровна




доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава


Защита диссертации состоится « » г. в .00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Автореферат разослан « » 2010 г

Ученый секретарь диссертационного совета

при ГУ ЦНИИТ РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

д-р мед. наук, профессор В.А.Фирсова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования связана с ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, несущей колоссальный экономический и биологический ущерб [WHO,Weekly Epidemiodgical Record, 1995].

Для туберкулеза в Республике Беларусь на современном этапе характерны общемировые тенденции данного заболевания: высокие показатели заболеваемости и смертности, рост остро текущих и прогрессирующих форм заболевания, туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Инфицирование детско-подроcткового населения лекарственно-резистентными формами микобактерий туберкулеза является значительным препятствием для эффективного проведения лечебно-профилактических мероприятий и ставит новую проблему – разработку методов профилактического лечения лиц, контактных с больными с лекарственной резистентностью микобактерии туберкулеза [В.А.Фирсова, 2006; Е.С.Овсянкина, 2009].

Актуальными в связи с этим являются исследования по изучению повышения эффективности специфической профилактики (противотуберкулезной вакцинации и химиопрофилактики).

В последние годы в Беларуси отмечается рост поствакцинальных БЦЖ-осложнений с более частой регистрацией БЦЖ-оститов. БЦЖ - оститы относятся к категории диссеминированной БЦЖ-инфекции, которая вызывает большую тревогу, так как может приводить к инвалидизации и летальному исходу [M.I.Нumphries,1990; А.Ю.Мушкин, 2006; В.А.Аксенова с соавт., 2007]. Дифференциальная диагностика БЦЖ-осложнений вызывает существенные затруднения, что обусловлено схожестью клинико-морфологических проявлений осложнений и туберкулезного поражения, а также сложностью идентификации возбудителя (M.tuberculosis, M bovis и M bovis BСG).

Литература не содержит четких критериев дифференциальной диагностики БЦЖ-оститов от оститов туберкулезной этиологии, поэтому разработка алгоритма дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений и туберкулеза с использованием новых, более информативных диагностических методов (молекулярно-генетического и кожного диаскин-теста), является своевременным и обоснованным.

Определяющую роль в обеспечении полноценного защитного эффекта вакцинации БЦЖ играет иммунологическая реактивность ребенка, поэтому введение БЦЖ противопоказано при установленном диагнозе иммунодефицита. Исходно измененная реактивность ребенка может снижать эффективность вакцинации и способствовать возникновению БЦЖ-осложнений. Влияние состояния здоровья детей перинатального периода на формирование противотуберкулезного иммунитета при вакцинации БЦЖ остается не изученным. Данное исследование позволит определить правильный подход к ее проведению у иммунокомпрометированных детей.

В литературе имеются данные, свидетельствующие о повышении эффективности химиотерапии сочетанием ее с иммуномодуляторами, однако отсутствуют сведения об использовании иммуномодуляторов в период первичного инфицирования и при проведении химиопрофилактики по контакту с больным туберкулезом. Сообразно с этим, представляется необходимой разработка метода комплексной химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов у тубинфицированных детей и подростков с дополнительными факторами риска медицинского, социального и эпидемиологического характера.

Вышеизложенное определяет необходимость проведения исследований по совершенствованию диагностики и профилактики туберкулеза у детей и подростков на основании изучения современных особенностей его иммунопатогенеза и оптимизации диагностического поиска.



Связь работы с крупными научными программами и темами

Диссертационная работа явилась составной частью научной темы «Разработать и внедрить концептуальные и прикладные основы программы многофакторной профилактики, комплексной диагностики и лечения перинатальных и детских инфекций» Государственной отраслевой научно-технической программы «Разработать и внедрить комплексную интегрированную систему медицинских технологий, обеспечивающих здоровье матери и ребенка» («Мать и дитя»). Основание: приказ Министерства здравоохранения № 369 14 мая 2007 г., приказ Государственного Комитета по науке и технологиям Республики Беларусь № 98 от 25 апреля 2007 г.



Цель исследования - повышение эффективности специфической профилактики и диагностики туберкулеза у детей и подростков путем разработки и внедрения комплекса профилактических и диагностических мероприятий.

Задачи исследования

  1. Провести корреляционный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу среди взрослых, детей и подростков.

  2. Изучить клинико-иммунологические особенности больных туберкулезом и иммунологическую реактивность инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков в современных условиях.

  3. Провести клинико-иммунологический анализ эффективности комплексной химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов у инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков.

  4. Оптимизировать подход к противотуберкулезной вакцинации у детей с учетом состояния их здоровья и иммунологической реактивности в период проведения БЦЖ-вакцинации на разных этапах (роддом, отделение патологии новорожденных, детские поликлиники).

  5. Изучить эпидемиологию, структуру и причины развития осложнений на противотуберкулезную вакцинацию.

6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений с включением современных, более информативных методов диагностики in vivo и ex vivo (диаскин-теста и ПЦР в режиме «реального времени»).

Научная новизна

Впервые проведен корреляционный анализ взаимосвязи эпидемиологических показателей взрослых, детей и подростков в Беларуси, определены клинико-иммунологические особенности проявления туберкулеза у детей и подростков в современных условиях эпидемического неблагополучия.

Впервые использован и научно обоснован метод комплексной химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов у тубинфицированных и контактирующих с больным туберкулезом детей и подростков.

Впервые в Республике Беларусь проведена оценка иммунного статуса детей в период их вакцинации БЦЖ и дано научное обоснование необходимости оптимизации противотуберкулезной вакцинации с более широким использованием щадящей иммунизации вакциной БЦЖ-М в роддомах. Впервые обоснована и внедрена селективная вторая ревакцинация БЦЖ в 14 лет. В детских поликлиниках впервые для предупреждения БЦЖ-осложнений у иммунокомпрометированных детей научно обосновано и рекомендовано проведение иммунокоррекции ликопидом перед вакцинацией БЦЖ.

Впервые изучена эпидемиология, структура и причины развития БЦЖ-осложнений в Беларуси. Разработаны иммунологические критерии и алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений с использованием нового кожного теста Диаскинтест® и ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени».

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют оптимизировать противотуберкулезную вакцинацию с использованием вакцины БЦЖ-М в родовспомогательных учреждениях и селективной второй ревакцинации у детей из наиболее угрожаемых групп риска по заболеванию туберкулезом.

Доказана возможность снижения частоты поствакцинальных БЦЖ-осложнений при отборе детей на вакцинацию с учетом состояния их здоровья и иммунологической реактивности, использования иммунокоррекции ликопидом у иммунокомпрометированных лиц перед проведением противотуберкулезной иммунизации. Изучение иммунного статуса у детей с осложнениями и больных туберкулезом позволило разработать иммунологические критерии и использовать их для дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений.

Установлена и научно обоснована высокая эффективность метода комплексной химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов, что указывает на целесообразность ее использования во фтизиатрической практике в условиях роста лекарственной резистентности микобактерии туберкулеза (патент на изобретение №2319961 от 11.10.06 года).

Оптимизация диагностики туберкулеза с использованием нового кожного диаскин-теста и ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» позволила разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезу установлена тесная корреляция между показателями заболеваемости туберкулезом подростков и взрослых и отсутствие таковой между показателями заболеваемости взрослых и детей. Уровень первичного инфицирования МБТ и заболеваемость туберкулезом детского населения имеют тесную связь с показателем заболеваемости взрослых, больных бациллярными формами туберкулеза. Лекарственно-резистентный туберкулез у детско-подросткового населения сопряжен с удельным весом больных туберкулезом взрослых с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

2. Отмена второй ревакцинации БЦЖ способствовала росту заболеваемости туберкулезом подростков с достоверно более частой регистрацией у них первичных форм туберкулеза. Современный патоморфоз туберкулеза у детей характеризуется увеличением частоты вторичного деструктивного туберкулеза, что сопряжено с иммунным и цитокиновым дисбалансом у заболевших детей.

3. Комплексная химиопрофилактика туберкулеза с использованием иммуномодуляторов имеет высокую клинико-иммунологическую эффективность за счет нормализации у инфицированных МБТ лиц нарушений в звеньях иммунитета, ответственных за противотуберкулезную защиту.

4. Неадекватный ответ детей на вакцинацию БЦЖ обусловлен изменением у них иммунологической реактивности, связанной с ростом перинатальной патологии. Оптимизация специфической профилактики туберкулеза с использованием для вакцинации новорожденных БЦЖ-М в роддомах и проведением иммунокоррекции у иммунокомпрометированных детей перед противотуберкулезной вакцинацией в детских поликлиниках способствует развития полноценного БЦЖ-ответа.

5. Характерной особенностью эпидемиологии поствакцинальных БЦЖ-осложнений у детей на современном этапе в Беларуси является увеличение их частоты. В основе иммунопатогенеза БЦЖ-осложнений лежит изменение ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета.

6. Высокая информативость новых методов in vivo и ex vivo (диаскин-тест и ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени») является основанием для включения их в алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений.

Внедрение

Результаты исследования нашли отражение в приказе № 913 «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок» Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.12.2006г., в инструкции по применению: «Комплексная химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков с дополнительными факторами риска заболевания туберкулезом» №148-1108, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь 16.09.09г., в инструкции по применению: «Оптимизация противотуберкулезной вакцинации» № 071-0608, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь 27. 06. 2008 г. и в инструкции по применению: «Алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и поствакцинальных БЦЖ-осложнений, их профилактика. № 132-1109, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь МЗ РБ 12. 02. 2010 г.

Материалы диссертации используются в лечебно-диагностической работе ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», противотуберкулезных, родовспомогательных учреждениях и детских поликлиниках Республики Беларусь, в учебном процессе кафедры фтизиопульмонологии БелМАПО для тематического курса лекций и семинаров.


Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертационного исследования и его результаты доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии». - Минск, 2003; республиканской научно-практической конференции «Заболевания органов дыхания у детей: вопросы дифференциальной диагностики, терапии, реабилитации». - Минск, 2003; научно-практической конференции «Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций». - Москва, 2004; VIII съезде педиатров Республики Беларусь. - Минск, 2006; республиканской научно-практической конференции «Профилактика и лечение госпитальной инфекции. Резистентность микроорганизмов к химиопрепаратам». - Минск, 2006; республиканской научно-практической конференции «Особенности диагностики и лечения мультирезистентного туберкулеза». - Минск, 2007; научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения болезней органов дыхания». - Гомель, 2007; научно-практической конференции «Диагностика и лечение туберкулеза в свете международной стратегии DOTS». - Минск, 2008; VII съезде фтизиатров Республики Беларусь. - Минск, 2008; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вакцинология 2008». - Москва, 2008; семинаре для врачей «Иммунопрофилактика» - Дзержинск, 2009; Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы первичных иммунодефицитов». - Минск, 2009; республиканской научно-практической конференции с международным участием «Первые итоги деятельности фтизиатрической службы Беларуси с использованием международных стандартов противотуберкулезной работы». - Гродно, 2009; научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез у детей и подростков». - Москва, 2009; международной научно-практической конференции «Я могу остановить туберкулез». - Гомель, 2010г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». - Москва, 2010г.



Опубликованность результатов диссертации

По теме диссертации автором опубликовано 67 научных работ. В том числе, 1 монография, выполненная без соавторов, 25 статей в научных журналах, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК и соответствующих Положению о присуждении ученых степеней и присвоении ученых званий в Российской Федерации, 5 инструкций по применению утвержденных Министерством Здравоохранения Республики Беларусь, 1 патент на изобретение №12859 от 24.03.2009г.



Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением методик и клинической характеристики обследованных пациентов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 289 научных работ: 183 отечественных и 106 зарубежных. Работа изложена на 247 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 43 рисунка.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследований основаны на эпидемиологическом мониторинге туберкулеза в Республике Беларусь за период 1994-2008гг. В работе представлены материалы обследования 1061 ребенка и подростка в возрасте от рождения до 17 лет: 479 больных туберкулезом, 109 инфицированных микобактериями туберкулеза, 167 детей и новорождённых в период вакцинации БЦЖ их в роддоме, в отделении патологии новорожденных и детских поликлиниках, 212 детей с осложнениями вакцинации БЦЖ, 94 детей для разработки критериев дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений.

С целью изучения факторов, способствующих инфицированию и развитию заболевания у подростков, определяющих тяжесть течения болезни, мы провели факторный анализ с изучением анамнестических данных, особенностей структуры и течения болезни у 339 подростков. Использованы разные подходы ко второй ревакцинации БЦЖ (массовая ревакцинация в 14 лет, без ревакцинации в 14 лет и с селективной ревакцинацией в 14 лет). Изучены современные особенности клинических проявлений туберкулеза у 140 детей, заболевших в период 2005-2008гг. с анализом иммунного и цитокинового статуса, проанализированы факторы, способствующие развитию заболевания.

Для реализации цели и задач исследования на основании информированного согласия матерей проведены иммунологические исследования у новорожденных. Клинико-иммунологическое обследование проводилось у детей с перинатальной патологией и медицинскими противопоказаниями к вакцинации БЦЖ в роддоме для выявления иммунокомпрометированных лиц и использования у них иммунокоррекции ликопидом перед проведением противотуберкулезной вакцинации в детских поликлиниках. Субпопуляционный состав лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии на FC 500 (Beckman Coulter) с использованием моноклональных антител той же фирмы. Содержание иммуноглобулинов G, M и A определяли нефелометрическим методом на биохимическом анализаторе Hitachi 912. Уровни цитокинов ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-1Ra, Г-КСФ определялись в сыворотке крови больных и инфицированных микобактериями туберкулеза детей методом ИФА с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

Предметом исследования служили медицинские карты новорожденных, амбулаторные и стационарные карты детей и подростков, инфицированных и больных туберкулезом, с осложнениями вакцинации БЦЖ; эпидемиологические показатели; статистические отчеты за 1994-2008гг.; лабораторные журналы иммунологических лабораторий; сводные таблицы результатов статистической обработки полученного материала.

В работе использованы эпидемиологические методы, метод туберкулинодиагностики, клинико-лабораторного исследования (объективный осмотр, гемограмма, иммунограмма в динамике, рентген-томографическое исследование). С целью дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнения проводилось изучение возможности использования молекулярно-генетического метода – ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» для идентификации возбудителя. ПЦР была проведена на образцах ткани подмышечных лимфатических узлов, полученных при оперативном вмешательстве. Исследования проводились совместно с разработчиками тест-систем «АмплиСенс МТС diff-FI (iQ5)» ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва) на приборе iCycler Bio-Rad (США). Гистологическое и цитологическое исследование биапсийного материала проводилось с использованием микроскопической системы ДМД – 10S ф. Leica 10х10,25; 20х 10,40.

Клиническое исследование чувствительности и специфичности Диаскинтеста® аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении проводили на базе детско-подросткового отделения НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ Республики Беларусь и Минского областного противотуберкулезного диспансера. Обследовано 73 пациента в возрасте от 1года до 17лет, среди которых было выделено 4 группы: 1-ая группа - 35 больных туберкулезом детей и подростков; 2-ая группа - 21 инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков, находящихся в контакте с больным туберкулезом; 3-я группа – 6 детей с предполагаемым диагнозом БЦЖ-осложнения; 4-ая группа – 11 детей раннего возраста с предварительным диагнозом первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (вираж туберкулиновой реакции). Чувствительность нового диагностического препарата оценивали при постановке диаскин-теста пациентам группы 1. Каждому пациенту вводили 0,1мл Диаскинтеста® внутрикожно на внутренней поверхности левого предплечья, результат учитывали через 72 часа согласно прилагаемой инструкции. Проведена сравнительная оценка результативности диаскин-теста и пробы Манту.

Для обработки полученных данных были использованы методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные представлены в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m – ее стандартная ошибка. Достоверность различий (p) между группами оценивали по парному и непарному t-критерию Стьюдента. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с по­мощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (r) для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р<0,05. Обработку полученного материала проводили с использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.



Результаты исследования и их обсуждение

Заболеваемость туберкулезом взрослого населения имела тенденцию роста с 1990 года, когда показатель заболеваемости с 29,8 к 1997 году вырос в 2,1 раза и составил 62,7 на 100 000. Пик активности туберкулезной инфекции пришелся на 1998 г., заболеваемость к концу 1998 года была самой высокой и соответствовала 68,6 на 100 тыс. с тенденцией снижения в последующие годы (рис.1). Вторая волна роста заболеваемости взрослого населения за анализируемый период соответствовала 2002-2004гг., и с 2004г. заболеваемость взрослых снова приняла тенденцию снижения с 55,4 до 54,3 на 100тыс. к 2005г. Показатель заболеваемости подростков имел тенденции, характерные для заболеваемости взрослых за изучаемый период, между ними установлена корреляционная зависимость (r=0,63±0,2), р<0,01). Однако заболеваемость подростков, приняв тенденцию снижения с 2003 года, в 2005 году выросла на 51%. С 1999г. в Беларуси отменена ревакцинации БЦЖ в 14 лет. Превентивный эффект вакцинации БЦЖ длится 6-7 лет, срок действия последней второй ревакцинации 1999 года пришелся именно на 2005 год, что, видимо, определило значительный рост заболеваемости туберкулезом подростков, а также необходимость возвращения в календарь прививок второй ревакцинации в 14- летнем возрасте.



Рис.1. Сравнительный анализ заболеваемости взрослого, детского и подросткового населения Республики Беларусь.

За период ее использования в последующие годы показатель заболеваемости снизился на 35,2% - с 19,5 до 12,0 на 100 тыс. в 2007г. и до 10,8 на 100 тыс. в 2008г. Заболеваемость детского населения за период эпидемиологического неблагополучия не имела значительных колебаний (3,6-4,6 на 100 тыс.), прослеживается умеренная корреляционная связь с заболеваемостью взрослых (r=0,38±0,2) р>0,05 (рис.1).

Изучение взаимосвязи показателя заболеваемости больных взрослых с бациллярными формами заболевания, уровнем первичного инфицирования и заболеваемости детей и подростков показало наличие достоверной корреляционной связи (r=0,8±0,1, р<0,001). Развитие заболевания туберкулезом в последние годы у детей и подростков в значительной степени определялось инфицированием их резистентными формами МБТ, так как множественная лекарственная устойчивость среди новых случаев туберкулеза детско-подросткового населения к 2008 году выросла в 10 раз. Данный показатель среди детско-подросткового населения сопряжен с уровнем больных взрослых с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и тесно коррелирует с ним (r=0,92±0,05 и р<0,001).

Большую тревогу вызывает высокая заболеваемость туберкулезом подростков из очагов туберкулезной инфекции в Беларуси, которая в 2004 году составила 1101,9 на 100 тыс. и сохраняется высокой к 2008г.- 917,4 (рис.2).


2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Рис. 2. Заболеваемость подростков из очагов туберкулезной инфекции

за период 2004-2008гг. (на 100тыс.)

Изучение влияния ревакцинации БЦЖ на клиническую структуру и течение туберкулеза у подростков, учитывая разные режимы ее использования в период подъема общей заболеваемости населения туберкулезом в Беларуси, отмечает преобладание за все временные периоды у подростков среди вторичных форм заболевания инфильтративного туберкулеза легких (57±5,0%, 49,9±5,1% и 58±4,5%), р >0,05. Характерной особенностью течения туберкулеза у подростков в период отмены второй ревакцинации явилось более частое (в 1,7 раза) развитие заболевания на фоне первичного инфицирования – 46,9%. До отмены ревакцинации вираж туберкулиновой реакции у больных в данном возрасте регистрировался у 27,3% случаев. Это определило достоверно более частую регистрацию у подростков в этот временной период первичных форм туберкулеза: с массовой второй ревакцинацией: ПТК - 2,1±1,4%, ТВГЛУ- 2,1±1,4%, без второй ревакцинации БЦЖ: ПТК - 4,2±2,0%, ТВГЛУ- 9,5±3,0%, р<0,05. При возвращении селективной ревакцинации в 14 лет заболевание у 87% подростков развивалось в результате давнего инфицирования МБТ, а у 13% больных - при первичном инфицировании. Достоверно реже при использовании селективной ревакцинации регистрируется ТВГЛУ - 2,4±1,4% (р<0,05).

Анализ структуры клинических форм туберкулеза у детей на современном этапе также отмечает ухудшение структуры клинических форм заболевания с преобладанием в 2005 и 2008гг. внелегочных форм (2004г.-49,3%, 2005г.-58,7% и 2008г.- 65,0%) над туберкулезом органов дыхания (50,7%, 41,3% и 35,0% соответственно), что отражает склонность у детей к генерализации туберкулезной инфекции в данный период. Среди внелегочного туберкулеза у детей в 2005 и в 2007гг. лидирует туберкулез костно-суставной системы (51,4% и 36% соответственно), а в 2006г. и 2008г. - туберкулез периферических лимфатических узлов (42,3% и 68%). Более частой регистрацией туберкулеза органов дыхания у детей характеризуются 2006 и 2007гг.(53% и 64,5% соответственно). При анализе клинической структуры туберкулеза органов дыхания установлено преобладание среди первичных форм у детей, заболевших туберкулезом в 2006г., первичного туберкулезного комплекса (30%) над туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (19%) с дальнейшим значительным увеличением в 2007году (42%) (рис.3). Крайне неблагоприятным проявлением туберкулеза у детей следует считать регистрацию у них вторичных форм туберкулеза с тенденцией к росту за изучаемый период (2006г.-27,5%, 2007г.-32%, 2008г.-69%,). Среди вторичных форм туберкулеза у детей отмечается более частая регистрация инфильтративного туберкулеза с увеличением более чем в 3 раза этой формы заболевания среди впервые выявленных больных туберкулезом детей (2006г-15,5%, 2007г.-32%, 2008г.-54%). Вторичные формы туберкулеза у детей развивались с более частой регистрацией гиперергической и выраженной нормергической реакции на туберкулин (при инфильтративном туберкулезе – у 58,2±4,1% детей, при очаговом туберкулезе – у 55,5±4,2% детей).



Рис. 3. Структура туберкулеза органов дыхания у детей за 2006-2008гг. (%)


Отрицательный патоморфоз туберкулеза у детей на современном этапе с регистрацией в структуре клинических форм вторичного деструктивного туберкулеза сопряжен с иммунным и цитокиновым дисбалансом. Высокий синтез индукторов воспаления ИЛ-1α и ИЛ-1β, низкие значения противовоспалительного ИЛ-10, ИФН-γ и ИЛ-1Ra при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов крови и дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов лежат в основе иммунопатогенеза туберкулеза у детей с тяжелым течением (табл. 1).

Проведенный анализ показал, что у больных детей наблюдалось достоверное снижение СД3+ (31,3±1,0%) и СД4+клеток (27,6±0,7%) в сравнении с КГ детей - СД3+(59,6±0,7%) и СД4+ (43,9±0,6%), р<0,05. Соотношение иммунорегуляторных субпопуляций СД4/СД8 было снижено 1,24±0,1 (р<0,001). При повышенном уровне В-лимфоцитов достоверно низкими были сывороточные иммуноглобулины: Ig А-1,02±1,0%, а IgG -7,43±0,42%), р<0,05. Oтмечалось достоверное снижение фагоцитарного показателя 50,6±1,8%, р<0,001.

Таблица 1.

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных туберкулезом детей (ОГ) (М±m, пг/мл)



Показа-тели

ИЛ-1α

ИЛ-1β

ИЛ-1Rа

ИЛ-4

ИЛ-8

ИЛ-10

ИФН-γ

ФНО-α

Г-КСФ

1.ОГ

n=37


165,0

±

92,58



53,5±*

6,9


195,8*

±

66,7



47,6

±

13,1



24,4*

±

3,2



2,57**

±

0,6



58,7*

±

12,8



5,1

±

0,6



208,1

±*

25,8



2. КГ

n=33


128,6

±

25,0



26,7

±

5,7



427,2

±

48,4



25,1

±

6,2



105,2

±

28,0



37,6

±

8,3



106,65

±

21,6



8,27

±

2,5



77.8*

±

9,0



Р 1-2

>0,05

<0,05

<0,05

>0,05

<0,05

<0,001

<0,05

>0,05

<0,05

* - р < 0,05, ** - р <0,001– достоверность различий по сравнению с контрольной группой
Микобактерии туберкулеза при инфицировании непосредственно или опосредованно оказывает повреждающее влияние на иммунокомпетентные клетки ребенка, что, несомненно, может способствовать развитию заболевания. Изучение иммунологической реактивности детей в период их инфицирования установило, что инфицированные МБТ дети имели снижение количества общих Т-лимфоцитов (СД3+) - 65,6±1,9, p<0,05, снижение пула активированных Т-лимфоцитов (СD3+HLA-DR+) - 3,5±0,56, p <0,05, значительное повышение числа естественных Т-киллерных клеток (CD3+CD16+CD56+) - 8,7±0,9, p<0,05. При общем повышении числа CD19+клеток -17,9±1,9 (p <0,05) концентрация иммуноглобулинов была снижена, особенно Ig A - 0,57±0,18, p <0,05. Инфицирование МБТ детей проявлялось значительным повышением концентрации компонентов комплемента С3с и С4 - 1,47±0,15 и 0,29±0,04, p <0,05. Цитокиновый статус у тубинфицированных детей характеризовался высокой вариабельностью провоспалительных цитокинов с достоверным превышением концентрации ИЛ-1β - (172,7±35,1) в сравнении со здоровой группой детей (26,7±5,7), р< 0,05 (табл.2).

Таблица 2

Содержание цитокинов в сыворотке крови тубинфицированных детей и здоровых (референтная группа) (пг/мл, М±м)


Показатели

ИЛ-1α

ИЛ-1β

ИЛ-1Rа

ИЛ-4

ИФН-γ

ФНО-α

1. Инфицированные МБТ дети

163,7±

42,58


172,7±

35,1


98,9±7,4

5,6±1,3

34,7±46,6

7,9±2,1

2.Здоровые дети

128,6±25,0

26,7±5,7

427,2±48,4

25,1±6,2

106,65±

21,6


8,3±2,5

Р1-2

>0,05

<0,001

<0,01

<0,01

<0,01

>0,05

Продукция противовоспалительного ИЛ-4 у тубинфицированных детей была снижена в 5 раз, ИНФ – более, чем в 3 раза. Уровень рецепторного антагониста ИЛ-1 составил в среднем 98,9 ± 7,4пг/мл, что достоверно было ниже детей КГ. Уровень ФНО-α (7,9±2,1 пг/мл) и был аналогичным группе здоровых лиц.

Химиопрофилактика по инфицированию МБТ или по контакту с больным туберкулезом проводилась всем детям. По причине отсутствия эффекта от проведения 3-х месячного курса химиопрофилактики изониазидом 45% детей получали противотуберкулезные препараты 6 месяцев. В процессе химиопрофилактики среднегрупповое значение CD3 и СД4 клеток несколько снижалось, а соотношение СД4/СД8 лимфоцитов оставалось без изменения, фагоцитарный показатель достоверно снижался с 64,1±3,1 до 48,9±3,8 (р<0,01), что является неблагоприятным проявлением в иммунопатогенезе туберкулезной инфекции и может способствовать развитию заболевания у инфицированных МБТ лиц. Колебания количества естественных киллеров (CD16+CD56+) были незначительны в процессе проведения химиопрофилактики. Дисбаланс в цитокиновом статусе обследованных детей отражает и низкий уровень противовоспалительного ИЛ-4, который также стимулирует поляризацию Т-хелперов. Недостаточная продукция ИЛ-1Ra, что было отмечено у тубинфицированной категории детей при проведении химиопрофилактики, ухудшает тяжесть течения туберкулезной инфекции, учитывая важную роль эндогенного ИЛ-1Ra в защите от туберкулезной инфекции. Изменения иммунного и цитокинового статуса у инфицированных МБТ детей указывают на нарушения в звеньях иммунопатогенеза, ответственных за противотуберкулезную защиту. Это, несомненно, может способствовать развитию заболевания и указывает на необходимость иммунокоррекции у инфицированных МБТ детей при проведении химиопрофилактики для предупреждения развития заболевания.

Изучение использования иммуномодулятора полиоксидония в комплексной химиопрофилактике туберкулеза позволило установить повышение СD3+ лимфоцитов и СD4+ клеток в ОГ детей, в то время как при использовании только противотуберкулезных препаратов у детей КГ данные показатели имели дальнейшую тенденцию к снижению с 33,3±2,4% до 30,8±3,3% и с 29,1±2,1% до 25,5±2,6% соответственно. Содержание Т-супрессорных (СD8+) клеток имело тенденцию к снижению в ОГ и среднегрупповое значение их после курса иммунохимиопрофилактики соответствовало 26,0±2,66%, за счет чего соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (СD4+/СD8+) достоверно возрастало до 1,49±0,1%. Повышение фагоцитарной активности нейтрофилов было достоверным в ОГ с 47,9±2,6% до 68,4±3,6% (р<0,01) на фоне профилактического лечения, при том, что в КГ достоверным в динамике было снижение данного показателя с 64,1±3,1% до 48,9±3,8% (р<0,01). Анализ цитокинового профиля у детей опытной и контрольной групп установил, что включение полиоксидония в комплексную химиопрофилактику не оказывало значительного влияния на содержание провоспалительных ИЛ-1α и ИЛ-1β, а также их рецепторного антагониста, однако отмечалось повышение ИФНγ с 128,8 ±55,6 пг/мл до 186,5 ± 55,6 пг/мл и ИЛ-4 с 2,64±0,76 пг/мл до 5,6± 1,3 пг/м. Средние значения ФНО-α были на прежнем уровне, хотя индивидуальные значения возрастали в 80% случаев. Отмечалось достоверное снижение гранулоцит-колониестимулирующего фактора с 270±43,6 до 91,0±3,8 пг/мл (<0,001).

Комплексная химиопрофилактика с использованием полиоксидония позволила снизить высокую степень специфической сенсибилизации у инфицированных МБТ детей в течение 2-х месяцев (табл.3). Назначение у детей только противотуберкулезных препаратов сопровождалось нарастанием туберкулиновой реакции у 46-57% детей, что требовало продления сроков превентивного лечения до 6 месяцев. Применение полиоксидония в КХП способствовало лучшей переносимости противотуберкулезных препаратов, исчезновению признаков интоксикации и снижению частота ОРЗ.

Таблица 3

Динамика туберкулиновой реакции при комплексной химиопрофилактике


Группы сравне-ния

Режим химиопрофилак­тики

Средний размер туберкулиновой реакции(папулы) в мм

До

химиопрофилак­тики

После химиопрофилак­тики

ОГ

ПТП + полиоксидоний

*16,1±0,9мм

*7,9±0,9мм**

КГ

ПТП

13,6±0,62мм

13,3±0,65мм**

* - р < 0,05, ** - р <0,001– достоверность различий после химиопрофилактики по сравнению с контрольной группой.
При использовании иммуномодулятора кипферона в КХП сравнительный анализ нитенсивности туберкулиновой реакции в динамике свидетельствовал также о значительном ее снижении с достоверной разницей в сравнении с детьми КГ(с 14,3 мм до 8,7мм), р<0,05. После 2-х месячного курса превентивного лечения у детей ОГ отмечалась тенденция повышения содержание Т-лимфоцитов: CD3+ и CD4+ клеток. Содержание Т-супрессоров (CD8+) снижалось с 22,5±2,1% до 18,9±2,0% в основной группе обследованных детей, а соотношение Тх/Тс достоверно увеличивалось до нормальных цифр (1,57±0,08%), p<0,05. Использование кипферона способствовало увеличению В-лимфоцитов с повышением уровня Ig А с 1,06 ±0,3 до 1,27±0,5г/л, Ig М с 0,79 ±0,12 до 0,82±0,1г/л и Ig G с 8,27 ±1,3 до 9,4±1,5г/л и фагоцитарной активности нейтрофилов до 60,4±3,6%. На фоне кипферона отмечалось достоверное снижение рецепторного антагониста ИЛ-1 - ИЛ-1Rа (40,3±43,6 пг/мл) и ИЛ-1β (с74,7±20,5 до 27,0±4,6 пг/мл), p<0,05, в то время как в контрольной группе детей уровень ИЛ-1β, напротив, возрастал в процессе химиопрофилактики. Уровень ФНО-α оставался практически без изменений у всех обследованных детей, а уровень противовоспалительного ИЛ-4 – увеличивался после химиопрофилактики с 1,75±1,9 до 9,8±3,5 пг/мл. Таким образом, включение иммуномодуляторов в превентивное лечение туберкулеза показало более высокую клинико-иммунологическую эффективность комплексной химиопрофилактики с сокращением сроков использования противотуберкулезных препаратов с 3-6 до 2месяцев и лучшей их переносимостью.

Состояние здоровья ребенка и его иммунологическая реактивность играет определяющую роль в обеспечении эффективности противотуберкулезной вакцинации, а также влияет на течение вакцинного процесса. Неуклонный рост заболеваемости новорожденных в Республике Беларусь (1981г. – 79 на 1000 живорожденных, 2002г. – 188,7) характеризуется более частой регистрацией внутриутробных инфекции, асфиксий, поражения ЦНС, что может оказать неблагоприятное воздействие на течение вакцинного процесса. Нами проведен анализ состояния здоровья новорожденных и их иммунитета в период проведения им вакцинации БЦЖ в роддоме. Было установлено, что дети с перинатальной патологией имели высокое содержание СD3+клеток (62,3±1,8%) достоверно превышающее СD3+ КГ (55,0±2,7) за счет Т-хелперной фракции (46,8±1,8%, р<0,01), при этом индекс Тх/Тс -2,7±0,2% у них был достоверно выше детей КГ (2,21±0,13%, р<0,05). Характерным было также достоверное увеличение активированных цитотоксических Т-лимфоцитов (8,3±1,0%) в сравнении с СD8+HLA-DR+ КГ детей (0,43±0,07) и повышение концентрации IgМ (0,132±0,03г/л) в сравнении с референтной группой новорожденных (0,075±0,01г/л), р<0,05.

Выявленные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей с перинатальной патологией указывают на высокую антигенную нагрузку организма ребенка в период вакцинации БЦЖ в роддоме. Введение дополнительного специфического антигена – БЦЖ может способствовать неадекватному ответу на противотуберкулезную иммунизацию (отсутствие, недостаточно выраженный эффект или развитие БЦЖ-осложнения). С нашей точки зрения для получения полноценной ответной БЦЖ-реакции детям в роддоме необходимо проведение щадящей иммунизации вакциной БЦЖ-М и проведение иммунокоррекции у иммунокомпрометированных детей.

Повышение эффективности противотуберкулезной вакцинации с использованием иммуномодулятора ликопида у иммунокомпрометированных детей изучено нами на поликлиническом этапе. Изменения в иммунограмме у детей ОГ характеризовались достоверным снижением числа цитотоксических лимфоцитов (15,64±0,92%), в сравнении с КГ детей (20,7±1,6%), р< 0,05. Это определяло достоверное изменение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4/CD8) - 2,1±0,24% (р<0, 05). Было также отмечено достоверное снижение естественных киллеров (8,045±2,61%) при сопоставлении с группой здоровых детей (13,2±1,18%), р<0,05. Имелась тенденция к снижению CD3+ (62,1±3,66%) и активированных Т-клеток (1,073±0,22%). В общем анализе крови у данной категории детей изменения характеризовались в 48% случаев лимфоцитозом, в 37% - монопенией и в 19% - моноцитозом. Полученные данные послужили основанием для назначения иммунокоррекции ликопидом. Результатом иммунокоррекции явилось достоверное нарастание естественных Т-киллеров (0,98±0,24%) и повышением CD8+ (16,61±0,98%), что определяло нормализацию соотношения CD4/CD8 (3,09±0,34%). Отмечено достоверное повышение активированные Т-лимфоциты (1,4±0,21%). Не выявлялось тенденции к нарушению других показателей иммунитета. Общее состояние детей улучшилось, изменений в общем анализе крови у них не отмечалось. После проведения иммунокоррекции ликопидом вакцинация БЦЖ сопровождалась формированием поствакцинального рубчика размером более 7 мм.

Проведенные исследования показывают эффективность иммунокоррекции ликопидом у иммунокомпрометированных детей для получения адекватного БЦЖ-ответа и предупреждения развития БЦЖ-осложнений.

Рис. 4. Частота поствакцинальных БЦЖ - осложнений (абс. числа).


При анализе частоты случаев БЦЖ-осложнений в РБ мы установили увеличение ее с 2006 года (рис.4). Так, к 2008году отмечен рост осложненного течения противотуберкулезной вакцинации с 25 до 46 случаев, однако доля детей с осложнениями среди вакцинированных БЦЖ не превышает за изучаемый период допустимый лимит (0,06%). Анализ структуры поствакцинальных осложнений показал увеличение с 2006г. случаев регистрации БЦЖ-оститов (рис.5).


Рис. 5 . Доля осложненного течения БЦЖ-вакцинации и оститов.
За исследуемый период преобладало поражение периферических регионарных лимфатических узлов. БЦЖ-лимфадениты часто (от 20% до 57%) выявлялись уже в неактивной фазе развития (фазе обызвествления), что свидетельствует о поздней диагностике осложненного течения прививки. Максимальное число холодных абсцессов приходится на 2002год (34%), что отражает нарушение техники проведения вакцинации. Анализ сроков выявления БЦЖ-осложнений с момента проведения прививки у детей указывает, что все осложнения в активном периоде развития выявлялись в сроке до 1года (до 3-х месяцев – у 28,5%, от 3 до 6 мес. – у 43%, от 6 мес. до 1года – у 28,5% детей). Сроки выявления БЦЖ-оститов существенно отличаются от сроков диагностики других осложнений. Оститы БЦЖ-этиологии только у 37% детей выявлялись до 1года, у 30% - в возрасте детей от 1-2 лет, у 23% - от 2 -3 лет и у 10 % - старше 3-х лет.

Проведенные иммунологические исследования у детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ позволили выявить достоверные изменения показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета. У обследуемых детей было установлено снижение активационного потенциала Т-лимфоцитов (СD3+HLA-ДR+) до 3,2 ± 0,6% (КГ-7,1±0,4%) в комплексе со сниженным относительном числом цитотоксических Т-лимфоцитов (22,9±1,4), р<0,001. При этом у них абсолютное содержание всех исследуемых субтипов лимфоцитов достоверно было выше за счет общего лимфоцитоза (2,7 ± 0,24), р<0,001. При достоверном увеличении у детей с БЦЖ-осложнениями СD19+ (22,3 ± 2,6%) в сравнении с КГ (12,4 ± 0,5%,) содержание Ig G, Ig M, Ig A было у них ниже (7,7 ± 0,84г/л; 0,8 ± 0,08г/л; 0,4 ± 0,13г/л), чем у детей КГ(10,5 ± 0,29г/л, 1,14 ± 0,07г/л, 1,18±0,08, р<0,001), что отражает функциональную недостаточность клеток гуморального иммунитета. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при развитии БЦЖ-осложнения следует предполагать возможность наличия иммунодефицита, что требует обязательной консультации иммунолога.

Многие авторы считают, что в настоящее время рост БЦЖ-оститов связан с гипердиагностикой и, что с учетом сложности дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений, в группу детей с БЦЖ-оститами могут быть включены дети с костно-суставным туберкулезом. Внелегочные формы туберкулеза чаще вызываются M. bovis, поэтому даже при обнаружении в исследуемом материале микобактерии туберкулеза бычьего вида, нельзя достоверно сказать, что это вакцинный штамм M.bovis, Штамм следует идентифицировать. Анализ структуры внелегочного туберкулеза у детей отмечает снижение случаев заболевания костно-суставным туберкулезом в Беларуси за последние годы (2004 г.-22; 2005 г.-19; 2006 г.- 9; 2007 г.- 4 случая). Снижение этого показателя коррелирует с ростом БЦЖ-оститов за указанный период. Данная ситуация требует поиска достоверных диагностических методов для верификации диагноза.

Проблема дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ-осложнений была решена нами путем разработки алгоритма дифференциальной диагностики. Предложенный алгоритм основывался на изучении информативности существующих общепризнанных клинико-лабораторных методов, микробиологических (бактериоскопического и культурального), результатов патоморфологического исследования ткани пораженного органа и современных, более информативных методов диагностики (ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» и кожной пробы с новым диагностическим препаратом Диаскинтест®).

Возможность использования ПЦР в режиме реального времени для верификации диагноза БЦЖ-осложнения изучали, исследуя материал, взятый у 21 ребенка с левосторонним подмышечным лимфаденитом: 20 детей с предполагаемым диагнозом БЦЖ-лимфаденита и один ребенок - с установленным диагнозом туберкулеза периферических лимфатических узлов. Возраст обследуемых детей составлял от 2 месяцев до 10 лет. При гистологическом исследовании во всех удаленных лимфатических узлах выявлена картина специфического воспаления, характеризующаяся значительным полиморфизмом. У 6 пациентов выявлялись изменении, характерные для минимального ограниченного специфического процесса в виде мелких эпителиоидно-клеточных гранулем на фоне выраженной лимфоидно-ретикулярной гиперплазии. Туберкулезные гранулемы, эпителиоидно-клеточные скопления располагались изолировано (рис.6).

Рис.6. Мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы и скопления эпителиоидных клеток на фоне лимфоидно-ретикулярной гиперплазии

Определялись также распространенные специфические изменения с прогрессированием туберкулезного воспаления, которое характеризовалось наличием свежих очагов казеозного некроза, окруженных валом специфических грануляций, лейкоцитарной инфильтрацией и расплавлением казеозных масс (рис.7).



Рис.7. Крупный очаг казеозного некроза. Казеоз инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами. Распространение туберкулезного воспаления на окружающую ткань лимфатического узла

В туберкулезных очагах определялись также признаки рассасывания и фиброзирования гранулем, инкапсулирования очагов. Процессы заживления были неполноценны, так как в месте таких очагов появлялись свежие бугорковые отсевы.

Таким образом, при гистологическом исследовании лимфатических узлов у детей с БЦЖ-осложнениями выявлено три типа морфологических реакций: ограниченные специфические изменения в виде изолированных мелкоклеточных гранулем; распространенные специфические изменения с прогрессированием и наличием свежих участков казеозного некроза; остаточные изменения (кальцинаты, фиброзирование, гиалинизированные очаги) как признак неактивного процесса в лимфатических узлах. Такие изменения характерны как для туберкулеза, так и для БЦЖ-осложнений, их невозможно достоверно дифференцировать.

По данным бактериоскопического исследования мазков-отпечатков резецированных лимфатических узлов кислотоустойчивые микобактерии не были обнаружены ни в одном случае. Культуральным методом с помощью автоматического анализатора Bacteс MGIT-960 в 9 (42,8%) из 21 исследованного образца лимфатических узлов были обнаружены микобактерии туберкулеза: 2 - М.tuberculosis; 7- М.bovis (табл.4).

Таблица 4

Результаты идентификации M.tuberculosis методом ПЦР в режиме реального времени и сравнительная характеристика эффективности различных методов диагностики при БЦЖ-осложнениях


Кол-во боль

ных


Гистологи

ческое подтверждение диагноза



Выделение МБТ+

культуральным методом



Видовая идентификация методом ПЦР

Секвенирование

(регион SenX3-RegX3 и OxyR)



М.tuberculosis

M.bovis BCG

М.tuberculosis

M.bovis BCG




абс.

%

абс

%

абс

%

абс.

%

абс

%

абс

%

21

15

71,4

9

42,8

1

4,76

16

76,2

1

4,76

15

74,4

21

15

71,4±

10,1


9

42,8±

11,0


1

4,76±

4,76


16

76,2±

9,5


1

4,76±

4,76


15

74,4±9,7




1

2

3

4

21

15

71,4±

10,1


9

42,8±

11,0


17

80,95±8,7

16

76,2±9,5

Р1-2

>0,05






















Р2-3
















<0,05







Р2-4






















<0,05

Микробиологический метод не позволяет отдифференцировать М.bovis от М.bovis BCG. С помощью молекулярно-генетического метода в 15 (71,4%) из 21 образца была выявлена ДНК M.bovis BCG, в 1 образце выявлена ДНК M.bovis, которая затем путем секвенирования была идентифицирована, как M.bovis BCG, в 4 образцах МБТ обнаружены не были. В материале, полученном от ребенка с туберкулезом периферических лимфоузлов, была выявлена ДНК M.tuberculosis, что подтверждало диагноз туберкулеза. При этом во всех образцах, в которых МБТ были обнаружены культуральным методом, методом Real-Time PCR также были получены положительные результаты. Для абсолютного доказательства правильности работы тест-системы «АмплиСенс МТС diff» принадлежность обнаруженных микобактерий к тому или иному виду была подтверждена путем секвенирования ДНК 14 образцов по альтернативным мишеням - региону SenX3-RegX3 и OxyR. Было получено 100% совпадение результатов (секвенирование одного образца не проводилось).

Применение молекулярно-генетических методов позволило установить принадлежность возбудителя заболевания к штамму M.bovis BCG у 71,4% детей, повысить эффективность диагностики поствакцинальных БЦЖ-осложнений, сократить время получения результата исследования, увеличить выявляемость микобактерии туберкулеза на 38% по сравнению с традиционными микробиологическими методами, что дает возможность рекомендовать метод для верификации диагноза БЦЖ-осложнений.

Разрабатывались также иммунологические критерии дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ – осложнений по изучению иммунного ответа у детей на БЦЖ (БЦЖ – осложнение) и патогенный штамм (туберкулез). Проведенные исследования субпопуляционного состава лимфоцитов у пациентов с БЦЖ-осложнением и с подтвержденным диагнозом туберкулеза позволили выявить значительные отличия в киллерном звене иммунитета. У пациентов с подтвержденным туберкулезом имелась тенденция к повышению числа цитотоксических Т-лимфоцитов и более высокое число естественных киллеров, что свидетельствует об активации 1-ого Т-хелперного пути иммунитета. Пациенты с БЦЖ-осложнениями имеют выраженное повышение числа В-лимфоцитов (23,7 ± 2,4%), р<0,001, что косвенно подтверждает активацию Т-хелперов 2-ого типа. Также в качестве высоко достоверного индикатора отличия можно считать естественные Т-киллеры, повышенные при БЦЖ-реакции (5,9 ± 1,01%) и сниженные (1,46 ± 0,29%) при туберкулезе с достоверным различием между этими величинами (р<0,001).

Одним из направлений оптимизации ранней диагностики туберкулеза является использование антигенов М. tuberculosis, которые отсутствуют у вакцинного штамма М.bovis. Сравнительный анализ и расшифровка геномов разных видов микобактерий позволили выделить у М. tuberculosis область RD1, которая отсутствует у штамма БЦЖ. В этой области М. tuberculosis кодируется синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10. Синтетические пептиды ESAT-6 и CFP-10 выявляют ГЗТ при инфицировании патогенным штаммом М. tuberculosis и не вызывает реакции у вакцинированных БЦЖ. В лаборатории биотехнологии НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова совместно с ЗАО “ Мастерклон “ на основании пептидов ESAT-6 и CFP-10 был разработан новый реагент для кожного теста, получивший название «Диаскинтест® - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении»

Изучение чувствительности и специфичности Диаскинтеста® для определения возможности включения нового диаскин-теста в алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза и БЦЖ – осложнений проводилось у 73 детей и подростков в возрасте от 1года до 17 лет: 35 больных туберкулезом, 21 инфицированных микобактериями туберкулеза детей из контакта с больным туберкулезом; 6 детей с установленным диагнозом БЦЖ-осложнения и 11 детей в возрасте до 5 лет с предполагаемым диагнозом первичного инфицирования (вираж туберкулиновой реакции).

В структуре клинических форм туберкулеза преобладал инфильтративный туберкулез – 20 случаев (57,1%). Все больные находились на стационарном лечении. Активный туберкулез был диагностирован у 23 пациентов. Анализ результата ответа на диаскин-тест у данной группы больных и сопоставление его с реакцией на пробу Манту выявил преобладание (56,5%) реакций на Диаскинтест® более 17мм (13 пациентов). В то же время, на туберкулин гиперергическая реакция зарегистрирована только у 3 пациентов -13,0% (рис.8).




следующая страница >>